Retrasar una Angiografía Completa hasta despues de una PCI Primaria Radial Reduce el Tiempo Puerta a Balón
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Realizar una intervención coronaria percutánea (PCI) primaria transradial sin una angiografía diagnóstica completa reduce el tiempo puerta a balón sin mayores riesgos, según un estudio canadiense publicado en Internet el pasado 14 de enero de 2013 previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.
Investigadores dirigidos por el Dr. Olivier Bertrand, del Instituto del Pulmón y Corazón de Quebec (Ciudad de Quebec, Quebec), analizaron retrospectivamente los tiempos puerta a balón y los resultados clínicos de 1.900 pacientes víctimas de un STEMI y sometidos a una PCI transradial 24 hrs. después de cursar los síntomas. Separaron la cohorte en 2 brazos atendiendo a si los pacientes fueron sometidos a:
- Una angiografía diagnóstica completa previa a la PCI (n = 1.338)
- Una PCI inmediata solo con angiografía del vaso causante y una angiografía contralateral tras la intervención (n = 562)
No se observó ninguna diferencia en las características basales de uno y otro grupo.
Los pacientes sometidos a la PCI transradial inmediata tuvieron tiempos medios puerta a balón más bajos que aquellos sometidos a angiografía diagnóstica completa. Muchos más pacientes del grupop sometido a PCI inmediata también tuvieron tiempos puerta a balón de entre 60 y 90 minutos (tabla 1).
Tabla 1. Tiempos de Tratamiento
|
1º Angiografía Completa |
PCI Transradial Inmediata |
Valor P |
Puerta a Balón Medio, min |
40 |
32 |
< 0.0001 |
Tiempo Puerta a Balón ≤ 60 min |
71% |
80% |
< 0.0001 |
Tiempo Puerta a Balón ≤ 90 min |
84% |
93% |
< 0.0001 |
No obstante, los resultados clínicos no variaron con uno u otro abordaje (tabla 2).
Tabla 2. Restulados Clínicos
|
1º Angiografía Completa |
PCI Transradial Inmediata |
Valor P |
Mortalidad a los 30 Días |
5.8% |
4.6% |
0.32 |
Mortalidad a los 360 Días |
7.8% |
6.4% |
0.29 |
LVEF Media a los 3 Días tras PCI |
50 ± 14% |
52 ± 13% |
0.07 |
Flujo TIMI Grado 3 Post-PCI |
78% |
80% |
0.50 |
Derivación para Cirugía CABG |
4% |
4% |
0.89 |
PCI Voluntaria de Arteria No asociada al Infarto |
11% |
11% |
0.87 |
Abreviaturas: LVEF: fracción de eyección ventricular izquierda; CABG: bypass aortocoronario con injerto
Sin Rodeos
“La visión clásica es que primero accedemos, luego hacemos un angiograma completo mirando a izquierda y derecha sistemáticamente, y por ultimo, realizamos la PCI,” dijo el Dr. Bertrand a TCTMD en una entrevista telefónica. Su grupo de investigación retó a la ortodoxia, al sugerir que el tiempo es más importante que un diagnóstico completo. “Sea cual sea la anatomía”, dijo, “ante un cuadro de STEMI, lo que nos interesa es que el operador dilate la lesión y luego reevalúe al paciente para descartar otras posibles lesiones.”
Otro mensaje que nos deja el estudio, dijo el Dr. Bertrand, es que las PCI radiales no son más lentas que las PCI femorales. “Llevamos 7 u 8 años cruzando el desierto,” dijo, “intentando que los médicos norteamericanos realicen los abordajes desde un mejor punto de abordaje.” Los datos de este estudio demuestran que los tiempos puerta a balón transradiales que pueden alcanzarse son excelentes, subrayó.
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ian C. Gilchrist, del Centro Cardiovascular Hershey de Penn State (Hershey, PA), alabó a los investigadores. Con pacientes STEMI, dijo, “tenemos muy claro qué arteria está comprometida y sabemos que el tiempo es una pieza clave. Primero van donde está el dinero y luego analizan el resto. Estos investigadores, continuó, “nos enseñan que hay margen para repensar cómo hemos de realizar nuestras intervenciones.”
Poner el énfasis en un angiograma completo, dijo el Dr. Bertrand, se basa en la preocupación de los operadores de que, aunque pudiesen hallar la oclusión causante en el ECG, podrían encontrar otra lesión más adelante. “Y luego dirían ‘Oh Dios mío, debiera de haber enviado al paciente a cirugía.’”
Pero el estudio no contempló cirugías CABG adicionales ni PCI voluntarias de lesiones no asociadas al infarto como para sugerir que los operadores se apresuraron demasiado. “No hay nada malo en reparar primero la lesión y luego terminar el angiograma completo,” concluyó el Dr. Bertrand, “pero es una forma muy sencilla de minimizar el tiempo puerta a balón.”
El Dr. Gilchrist también advirtió que, aunque este determinado estudio no estuvo dotado de las herramientas necesarias para revelar la existencia de un descenso importante en los puntos finales clínicos, muchos estudios han demostrado que una mejora del tiempo puerta a balón se asocia a una menor mortalidad.
Diferentes IM Precisan Distintos Abordajes
En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Sunil V. Rao, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), subrayó que intentar una PCI sin realizar primero un angiograma diagnóstico completo quiere decir que los operadores han de tener muy claro dónde está lesión causante.
“Hemos de estar muy seguros de que hay elevación del segmento ST y de que las derivaciones que así lo confirman están claramente localizadas,” dijo. “Podemos decir sin lugar a equivocarnos que una elevación del segmento ST en la cara anterior es indicativa de la arteria descendente anterior izquierda. Una elevación del segmento ST en la cara inferior suele ser indicativa de la arteria coronaria derecha, aunque a veces puede ser indicativa de una rama baja del arco circunflejo izquierdo.”
El Dr. Bertrand también dijo que el arco circunflejo izquierdo puede ser un problema porque, a menudo, es difícil de diagnosticar en el ECG. Estas diferencias en la certeza diagnóstica probablemente hacen que se opte por uno u otro abordaje en el laboratorio de cateterismo. En el estudio, los pacientes con una lesión causante de la arteria descendente anterior izquierda fueron sometidos a PCI inmediatas.
Distintos diagnósticos requieren diferentes prioridades, dijo el Dr. Bertrand. “Cuando los operadores vieron un IM anterior grande, optaron directamente por el tratamiento,” dijo. “Estos IM anteriores son IM agudos y grandes y se localizan en sitios en los que quieres abrir el vaso tan rápido como puedas. Por otro lado, dijo, los IM inferiores suelen ser más pequeños, lo que da al operador más tiempo para sopesar las distintas opciones y realizar la angiografía.
El Dr. Bertrand también sugirió que, cuando la intervención la realizaba un colega y todo era supervisado por un operador primario, lo más probable era que se realizase primero un angiograma completo. Aunque el estudio no recogió estos datos, estos sesgos de selección, dijo, son importantes de recordar a la hora de entrar a valorar los resultados.
Fuente:
Plourde G, Abdelaal E, Bataille Y, et al. Effect on door-to-balloon time of immediate transradial percutaneous coronary intervention on culprit lesion in ST-elevation myocardial infarction compared to diagnostic angiography followed by primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Bertrand, Gilchrist y Rao no declararon conflicto de interés económico alguno.
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