Revisión Anual: Los Médicos Debaten las Noticias Intervencionistas Más Importantes de 2013

Desde ‘revascularizaciones completas’ de pacientes víctimas de infartos de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) hasta revascularizaciones percutáneas para el tratamiento de estenosis de la arteria renal, el pasado año ha visto numerosos e importantes avances en el campo de la cardiología intervencionista. TCTMD a pedido a prominentes intervencionistas que compartan sus opiniones sobre lo más significativo de 2013.

Nuestro panel médico hizo alusión a varios ensayos seminales del pasado año, incluidos el PRAMI, CORAL y SAFE-PCI. Otro importante evento fue la decisión que tomó la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) de aprobar el dispositivo MitraCLip para el tratamiento de pacientes con regurgitación mitral degenerativa sintomática severa que son pacientes de riesgo prohibitivo de someterse a cirugía.

PRAMI

Los resultados, al completo, del ensayo PRAMI los presentó el Dr. David S. Wald, del Instituto Wolfson de Medicina Preventiva, Barts y la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Londres (Londres, Reino Unido) el pasado 1 de septiembre de 2013, en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado en Amsterdam (Países Bajos) y se publicaron, simultáneamente en Internet, previo a su edición impresa, en el New England Journal of Medicine.

Comparado con la revascularización solo del infarto en pacientes con cuadros agudos de STEMI sometidos a PCI, el ensayo PRAMI (Angioplastia Preventiva en Infartos Agudos de Miocardio) reveló que las revascularizaciones completas o las PCI ‘preventivas’, reducen el riesgo de episodios cardiovasculares en 2/3 partes.

El Dr. Wald y sus colegas planearon inscribir a 600 pacientes STEMI con enfermedad multivaso y los aleatorizaron para someterlos a una PCI en la arteria infartada con o sin tratamiento intermedio de otros vasos estenóticos. Todos los demás aspectos del manejo de los pacientes fueron a criterio médico y las subsiguientes PCI se reservaron, única y exclusivamente, para pacientes con cuadros documentados de anginas refractarias. No obstante, el estudio fue interrumpido prematuramente cuando los resultados provisionales revelaron una “clara” ventaja para la estrategia preventiva tras tratar, solo, a 465 pacientes, afirmó el Dr. Wald.

Tras un período de seguimiento medio de 23 meses, el índice combinado de muerte cadíaca, IM no fatal y angina refractaria (el punto final primario) estuvo en torno al 9% en aquellos pacientes sometidos a revascularización completa (n = 234) y en torno al 23% en aquellos sometidos a PCI, solo, en la región infartada (n = 231). Hubo menos IM no fatales y anginas refractarias con la estrategia preventiva y menos resultados secundarios de nueva revascularización.

El tiempo quirúrgico, la dosis de fluoroscopia y el volumen de contraste fueron, todos, mayores cuando los pacientes se sometieron a una PCI en todas las arterias enfermas, si bien los índices de complicaciones fueron similares entre uno y otro grupo (P = 0.86).

Comentario

Dr. Hitinder S. Gurm

Centro Cardiovascular de la Universidad de Michigan

Ann Arbor, MI

PRAMI desafió el dogma de hoy en día que dice que las lesiones no causantes no deberían de tocarse durante la realización de PCI primarias y demostró que la creencia popular es errónea. Este ensayo estableció, claramente, los beneficios de las PCI que se realizan sobre lesiones no causantes, si bien el timing óptimo para esto es debatible. Creo que la práctica común de esperar uno o dos días despues de realizar una PCI primaria es lo más deseable, si bien al mismo tiempo, la revascularización completa en el ámbito primario no debería de considerarse, ya, inapropiada.

Dr. Morton J. Kern

Universidad de California, Irvine

Irvine, CA

El hallazgo de que el brazo completo o preventivo tuvo un índice de muerte y MACE más bajo que el brazo causante fue contrario a los 3 anteriores e importantes estudios que avalaron la recomendación clase III de la directriz sobre PCI para implantar stents en otros vasos además del vaso causante. Las críticas al estudio PRAMI incluyeron la interrupción prematura con una muestra de pequeño tamaño y el tratamiento de pacientes de bajo riesgo de sufrir un STEMI y sin QCA ni FFR de las arterias no infartadas en las que se implantaron stents.

El mensaje con el que tenemos que quedarnos es que éste es uno de los estudios más provocadores y, potencialmente, importantes que podrían llevar a un cambio en cómo realizaremos las intervenciones STEMI en el futuro.

CORAL

El ensayo CORAL (Resultados Cardiovasculares en Lesiones Renales Ateroscleróticas), presentado el pasado 18 de noviembre de 2013, en las sesiones científicas anuales de la Asociación Americana del Corazón, celebradas en Dallas (Texas) y publicadas, simultáneamente, en el New England Journal of Medicine, examinó los beneficios de la revascularización percutánea para el tratamiento de estenosis de la arteria renal (EAR).

Los investigadores analizaron a 947 pacientes con cuadros de EAR acompañados de hipertensión sistólica a tratamiento con dos o más fármacos anti-hipertensivos o de enfermedad renal crónica. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir tratamiento médico con (n = 459) o sin (n = 472) implantación de un stent. El tratamiento médico consistió en candesartan con o sin hidroclorotiacida y el agente combinado amlodipina-atorvastatina. El stent Palmaz Genesis (Cordis, Miami, FL) se utilizó en el grupo en el que se implantaron los stents.

Tras un seguimiento medio de 43 meses no se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en el punto final primario compuesto de muerte por causas cardiovasculares o renales, ACV, IM, hospitalización por ICC, insuficiencia renal progresiva o tratamiento de sustitución renal permanente. Tampoco se observó diferencia alguna en cada punto final individual.

Aunque la presión arterial sistólica se redujo tanto en el grupo en el que se implantaron stents más tratamiento médico como en el que solo recibió tratamiento médico, ésta fue algo más baja durante el seguimiento en el grupo en el que se implantaron stents (-2.3 mm Hg; IC del 95% de -4.4 a -0.2 mm Hg; P = 0.03). No obstante, este descenso no se tradujo en ningún descenso de los episodios clínicos.

Cada punto final primario se mantuvo inalterado según la modalidad de tratamiento en todos los subgrupos definidos por sexo, raza, presencia de diabetes o presencia de isquemia global.

Comentario

Dr. Hitinder S. Gurm

Centro Médico de la Universidad de Michigan

Ann Arbor, MI

El ensayo CORAL demuestra, de manera convincente, que la revascularización rutinaria para el manejo de la enfermedad aterosclerótica de la arteria renal juega un papel pequeño. El reto sigue estando, no obstante, en la identificación de aquellos pacientes que se benefician de la implantación de stents renales. La mayoría de nosotros reconocemos que casi todos los pacientes no demuestran una mejoría sostenida de la función renal ni del control de la presión arterial tras la implantación de un stent renal, si bien en un pequeño número, la intervención se asoció a una drástica respuesta clínica. Hasta que podamos identificar a estos pacientes, el tratamiento médico debería de ser el abordaje preferido para pacientes con estenosis de la arteria renal.

Dr. Christopher J. White

Instituto CardioVascular Ochsner

New Orleans, LA

Los autores concluyeron, razonablemente, que el tratamiento médico multifactorial fue el tratamiento inicial elegido para pacientes con hipertensión no controlada con dos o más fármacos sobre la implantación de stents renales. La limitación del ensayo CORAL es que la estenosis media tratada de la arteria renal fue de solo el 67%, lo que, probablemente, hizo, una vez más, que las lesiones no obstructivas o leves de la arteria renal fueran aleatorizadas. El estudio no utilizó gradientes hemodinámicos para confirmar la severidad de las lesiones, lo cual fue un fallo grande. Hay que llevar a cabo ensayos, en el futuro, con confirmación hemodinámica de la severidad de la lesión, en pacientes que han fracasaso al tratamiento médico anti-hipertensivo para resolver la cuestión del uso apropiado en torno a la implantación de stents renales.

SAFE-PCI

Estudiando solo a mujeres, el ensayo SAFE-PCI demostró los beneficios de una estrategia inicial de abordaje de la arteria renal durante la cateterización cardíaca o PCI. Los investigadores aleatorizaron a 1.787 mujeres en 60 centros norteamericanos sometidas a PCI electivas, PCI urgentes o a cateterizaciones diagnósticas con posible PCI mediante abordaje radial o femoral.

Los resultados, presentados el pasado 29 de octubre de 2013 en el simposio de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en San Francisco (California), revelaron un notable descenso de la hemorrragias o de las complicaciones vasculares con el abordaje radial en pacientes sometidos a PCI (P = 0.12) y un importante descenso en la población general (P = 0.03)

La duración de la intervención, la dosis total de radiación y los MACE a 30 días fueron similares entre los grupos. Hubo, no obstante, menos volumen de contraste con el abordaje radial (–13 mL por caso PCI). Además, el abordaje radial fue el abordaje preferido por la mayoría de mujeres sometidas a PCI.

El ensayo no alcanzó su inscripción planeada ya que se interrumpió prematuramente. Después de que 1.120 pacientes fueran aleatorizados, la revisión que hizo la Junta para la Monitorización de la Seguridad y los Datos reveló que el índice de episodios de eficacia primaria fue mucho menor de lo esperado. Aunque se recomendó la finalización del ensayo, no hubo daño alguno en ninguno de los brazos del estudio y el comité de dirección votó por continuar el mismo hasta completar la inscripción en un subestudio sobre la calidad de vida.

Comentario

Dr. Morton J. Kern

Universidad de California, Irvine

Irvine, CA

El estudio fue interrumpido prematuramente debido a la futilidad en la capacidad de alcanzar los puntos finales preespecificados, lo que ocurrió, principalmente, porque el índice de complicaciones femorales predicho por anteriores estudios fue más bajo de lo esperado así como por la mezcla tanto de interveciones diagnósticas como intervencionistas. No obstante, la ventaja del abordaje radial con menos hemorragias es, siempre, relevante, a nivel clínico y suele ser de aplicación a mujeres que son sometidas a cateterización cardíaca. Los críticos dicen que el índice de cruzamiento de cateterismo radial a femoral es más alto que a la inversa, pero éste es un problema menor que el mayor índice de complicaciones vasculares, lo que ha llevado a una morbilidad y mortalidad alta en todos los demás estudios de este tipo.

PROTECT AF

Los resultados a 4 años del ensayo PROTECT AF se presentaron el pasado 9 de mayo de 2013 en las XXXIV Sesiones Científicas Anuales de la Sociedad del Ritmo Cardío celebradas en Denver (Colorado). Según los hallazgos presentados previamente, el estudio sigue confirmando la superioridad del cierre percutáneo del apéndice auricular izquierdo (AAI) con el dispositivo

Watchman (Boston Scientific, Natick, MA) sobre la warfarina.

El índice de episodios de eficacia primaria (ACV, embolismos sistémicos y muerte cardiovascular o inexplicable) por cada 100 pacientes-años fue menor con el dispositivo Watchman que con los controles (2.3% frente al 3.8%), confirmándose un descenso del riesgo relativo en torno al 40% (riesgo relativo-RR de 0.60; IC del 95% 0.41-1.05). El análisis de subgrupo mantuvo estos resultados pero reveló algunas diferencias según el género, la puntuación obtenida en la escala CHADS2 y el patrón de fibrilación auricular. Cabe destacar que la eficacia no se redujo en pacientes con antecedentes de AIT/ACV.

Además, en el análisis por intención de tratar, los pacientes que recibieron el nuevo dispositivo corrieron un menor riesgo que los tratados con warfarina tanto de mortalidad por todas las causas (3.2% frente al 4.8%; cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.66; IC del 95% 0.45-0.98; P = 0.0379) como de mortalidad cardiovascular (1.0% frente al 2.4%; CRI 0.40; IC del 95% 0.23-0.82; P = 0.0045). Las causas de muerte se compensaron en ambos brazos del estudio, si bien los pacientes tratados con warfarina fueron más propensos a fallecer por ACV hemorrágicos

(2.9% frente al 0.4%; P = 0.0098).

Aunque, inicialmente, los pacientes tratados con warfarina tuvieron una clara ventaja en lo que al punto final primario de seguridad se refiere (episodios secundarios a la intervención y hemorragias graves), a los 4 años la diferencia en el número de episodios se equilibró en ambos grupos (RR de 1.17; IC del 95% 0.78-1.95 para el dispositivo Watchman frente a la warfarina).

Comentario

Dr. Ted Feldman

Hospital Evanston

Evanston, IL

Comparado con la warfarina, el dispositivo Watchman redujo los índices de ACV, ACV hemorrágicos y tanto la mortalidad total como cardiovascular. Estos hallazgos se hicieron en un gruspo de riesgo relativamente bajo de pacientes con fibrilación auricular arrojando 2/3 partes de la población puntuaciones de 1 o 2 en las escalas de riesgo CHADS2. Junto a la presentación de datos del PREVAIL, un ensayo de seguridad en el que se cumplieron los puntos finales de seguridad, tanto la eficacia como la seguridad del Watchman quedaron demostradas.

Aprobación de MitraClip

En octubre, la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) aprobró MitraClip (Abbott Vascular, Santa Clara, CA), un dispositivo liberado mediante catéter, para el tratamiento de pacientes con regurgitación mitral degenerativa sintomática severa que son pacientes de riesgo prohibitivo de someterse a cirugía.

El sistema MitraClip consta de un clip que se inserta en la válvula mitral mediante abordaje transeptal venoso femoral percutáneo. Después, el dispositivo se alinea sobre la válvula para asegurar las valvas mitrales, creando un puente que garantiza la durabilidad de la reparación y que, en principio, limita la dilatación del anillo.

La aprobación se produjo a resultas de la decisión tomada por el comité asesor de la FDA, en marzo, de que los beneficios del dispositivo superan sus posibles riesgos en este grupo de pacientes. Aunque el panel fue casi unánime a la hora de avalar la seguridad de MitraClip, la votación sobre la eficacia del dispositivo fue contraria a MitraClip 5 a 4.

Comentario

Dr. Ted Feldman

Hospital Evanston

Evanston, IL

La terapia mitral percutánea ha avanzado enormemente tras la aprobación, por parte de la FDA, de MitraClip, para pacientes de alto riesgo de someterse a cirugía que padecen regurgitación mitral degenerativa. Al mismo tiempo, un cambio en la definición de alto riesgo quirúrgico para el ensayo aleatorizado COAPT, en curso, también supone un importante avance. COAPT está valorando el impacto que supone MitraClip en una población de pacientes con insuficiencia cardíaca acompañada de regurgitación mitral funcional, utilizando el punto final primario de nuevas hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca durante el primer año después del tratamiento. Previamente, la definición de alto riesgo incluyó una puntuación en la calculadora de riesgo de la STS > 8%. La definición se cambió, recientemente, a una estimación de alto riesgo quirúrgico por el equipo cardíaco en el citado ensayo. Esta definición es “en el mundo real” e incluye a pacientes de una población de alto riesgo que padece regurgitación mitral severa y que no tienen ninguna otra opción terapéutica.

Denervación Renal de los Nervios Simpáticos en el Manejo de la Hipertensión Resistente Leve

La denervación renal basada en catéter para pacientes con hipertensión resistente al tratamiento de carácter moderado se exploró mucho durante 2013 a través de los resultados del ensayo Symplicity. Los resultados de este pequeño estudio piloto publicado en Internet el pasado 10 de julio de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, sugieren un mayor papel para el tratamiento innovador, que ha resultado ser eficaz contra la hipertensión fármaco-resistente en muchos ensayos.

Los hallazos se presentaron, por primera vez, en las Sesiones Científicas/i2 del Colegio Americano de Cardiología (ACC) celebradas en San Francisco (California) en marzo de 2013.

Para este ensayo prospectivo multicentro, los investigadores realizaron denervaciones renales en 54 pacientes con una presión arterial media en consulta de 151/83 mm Hg a nivel basal. Los pacientes recibieron tratamiento con una media de 5.1 ± 1.4 fármacos anti-hipertensivos, aunque los 3 sujetos no recibieron diuréticos por contraindicaciones o intolerancia. La presión arterial ambulatoria a las 24 horas arrojó lecturas >130/80 mm Hg. La ablación por radiofrecuencia se llevó a cabo a través del Sistema de Catéter Symplicity (Medtronic, Mountain View, California).

A los 6 meses, la presión arterial se redujo una media de 13/7 mm Hg, arrojando una presión sistólica que cayó hasta 138 ± 21 mm Hg y una diastólica que estuvo en torno a 75 ± 11 mm Hg (P < 0.001 para ambos cambios). La presión arterial en consulta se consideró controlada (< 140/90 mm Hg) en poco más de la mitad de los pacientes (51%), mientras el 61% experimentó una ‘respuesta al tratamiento,’ definida como un descenso sistólico < 10 mm Hg.

En el subgrupo de 36 pacientes en quienese se monitorizó la presión arterial ambulatoria antes y después de la denervación, la presión arterial ambulatoria a los 6 meses descendió en 14/7 mm Hg (P < 0.001 tanto para los descenso sistólicos como diastólicos).

Además, la frecuencia cardíaca se redujo en 4 pulsaciones por minuto (de 67 ± 11 a 63 ± 10; P = 0.006). El cambio en la frecuencia cardíaca no estuvo acompañado de una bajada de la presión arterial sistólica, sugestivo de que el cambio de la frecuencia cardíaca es independiente de los efectos reductores de la presión arterial que provoca la intervención.

A pesar de la recomendación del protocolo, el 37% de los pacientes que redujeron su régimen anti-hipertensivo durante el seguimiento de 6 meses de duración. Resulta interesante, según el análisis exploratorio, que las caídas de la presión sistólica (13 mm Hg) fueron idénticas entre los que mantuvieron su régimen original y los que no, si bien la caída de la presión diastólica fue, en realidad, mayor en aquellos pacientes que cambiaron su medicación (9 mm Hg frente a 6 mm Hg).

Comentario

Dr. Robert S. Schwartz

Fundación del Instituto Cardíaco de Minneapolis

Minneapolis, MN

La denervación renal para el tratamiento de la hipetensión resistente ha dejado una impresión indeleble en la comunidad cardiológica intervencionista. Está claro que si este tratamiento basado en un dispositivo resulta efectivo no solo contra la hipertensión resistente, sino también contra la no resistente, entonces millones de pacientes pueden beneficiarse. Al igual que ocurre con otros tratamientos, esta modalidad nació con un enorme grado de interés por lo exitosa que fue. No obstante, a medida que vamos teniendo más datos de ensayos clínicos, está claro que no es una solución perfecta.

Esto ha dado pie al escepticismo de algunos sobre la aplicación extendida de esta tecnología. Estan surgiendo varios factores en torno al tratamiento de la hipertensión mediante denervación renal. Llegados a este punto, ha quedado claro que es una intervención segura que no está acompañada por consecuencias negativas a corto plazo. También ha quedado claro que son pocos los ensayos clínicos que confirman deterioro algún de la función renal. No obstante, en torno al 20% de los pacientes presentan una anatomía de la arteria renal no apta para su ablación por catéter.

Está claro que muchos efectos a largo plazo son permanentes en lo que a descensos de la presión arterial se refiere. No obstante, los pacientes no respondedores terminan convirtiéndose en un problema y en un enigma al mismo tiempo. Se ha planteado que los nervios simpáticos podrían regenerarse, aunque esto no parece ocurrir hasta, al menos, transcurridos 3 años, según confirman los datos del Symplicity. 

La atención, entonces, se centra en las causas que hacen que estos pacientes sean no respondedores. Varias cuestiones importantes a nivel clínico, tales como el número de ablaciones por arteria y la frecuencia cardíaca no predijeron la respuesta de la presión arterial a largo plazo.

Otro asunto clave es si las energías alternativas o la quimioablación tendrán, o no, éxito. Los datos preliminares sugieren que, de hecho, serán útiles.

Otras cuestiones importantes surgen en torno a cuál es el mejor método para realizar mediciones, si las lecturas de la presión arterial ambulatoria son necesarias o si la presión arterial en consulta es, o no, suficiente. Los datos que estamos esperando responderán a estas cuestiones en breve.

Cómo migrar esta tecnología “ajustándola” a la población moderadamente hipertensa tendrá respuesta en el ensayo Symplicity IV que empezará, en breve, con este tipo de pacientes.

En resumen, surgen muchas cuestiones en torno a los distintos tipos de energía, pacientes a tratar, razones para la resistencia al tratamiento y métodos de medición. 2013 es un año seminal ya que estas cuestiones darán pie a otras que surgirán a medida que vayamos respondiendo a las primeras.

Avances TAVR

A medida que el uso de la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) va siendo cada vez más extendido, se han publicado investigaciones sobre pacientes de riesgo moderado y riesgo hemorrágico con la TAVR comparándolos con la cirugía. Los dispositivos de 2ª generación también se están investigando y los resultados son prometedores.

Comentario

Dr. Ted Feldman

Hospital Evanston

Evanston, IL

La aprobación de TAVR y la secuencia de ensayos que llevaron a la indicación y etiquetado de la FDA para su uso en pacientes considerados inoperables que fue, luego, ampliada a pacientes operables de alto riesgo, refleja la aplicación de datos del ensayo para indicaciones etiquetadas o en prospecto a efectos del tratamiento. Un importante avance, en 2013, fue la ampliación de estas indicaciones de la TAVR a vías de abordaje alternativas según el Registro TVT del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR). La recopilación de datos post-comercialización sobre la práctica clínica para la TAVR fue ordenada por el Comité de Decisiones Médicas de los Centros de Medicare y Medicaid, y toda esta recopilación de datos se utilizó para ampliar las indicaciones e incluir sitios de abordaje alternativos más allá del transfemoral y el transapical. Este es un hito importante en la utilización de los datos de un registro que ayuda a llenar los vacíos que suele haber en los ensayos aleatorizados.

Otro importante avance en el campo de la TAVR es la aparición de dispositivos de última generación, aprobados en Europa, y el reconocimiento de que estos dispositivos terminarán por resolver los problemas que tenemos con los dispositivos TAVR de 1ª generación. Varias plataformas incluida la válvula de Flujo Directo Medical, la válvula Boston Scientific Lotus y la SAPIEN 3 de Edwards se atreven con el problema que plantean las fugas perivalvulares. Estos dispositivos tienen, todos, un mecanismo específico capaz de minimiar las fugas perivalvulares más ostensibles.

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Fuentes:

1. Wald DS, Morris JK, Wald NJ, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;Epub ahead of print.

2. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2013;Epub ahead of print.

3. Rao SV. SAFE PCI for Women. Presented at: Transcatheter Cardiovascular Therapeutics; October 29, 2013; San Francisco, CA.

4. Reddy VY. Long term results of PROTECT AF: The mortality effects of left atrial appendage closure versus warfarin for stroke prophylaxis in AF. Presented at: Heart Rhythm Society 34th Annual Scientific Sessions; May 9, 2013; Denver, CO.