En pacientes víctimas de un cuadro de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), el beneficio sobre la supervivencia de una estrategia invasiva inicial observado a los 5 años se atenúa a largo plazo y desaparece transcurridos 10 años, según el seguimiento del ensayo RITA 3 que se publicará el próximo 4 de agosto en el Journal of the American College of Cardiology.

Los hallazgos se hicieron públicos por primera vez en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado en 2014 en Barcelona (España).

“Los estudios que se realicen en el futuro deberían de identificar, prospectivamente, y validar factores de riesgo clínico específicos predictivos de beneficios de una estrategia inicial de tratamiento invasivo para pacientes que debutan con un cuadro de SCASEST,” según el coautor del estudio, Dr. Robert A. Henderson, de los Hospitales Universitarios de Nottingham (Nottingham, Inglaterra) y sus colegas.

Entre 1997 y 2001, los investigadores aleatorizaron a 1810 pacientes víctimas de SCASEST a una de las siguientes dos estrategias:

• Invasiva rutinaria: angiografía a las 72 horas de sufrir un episodio isquémico seguida de tratamiento médico o revascularización, según criterio médico.
• Invasiva selectiva: tratamiento médico y, en aquellos pacientes con signos de isquemia, angiografía y revascularización si es necesario.

Tanto las características basales como el uso de fármacos recomendados por las directrices estuvieron bien equilibrados entre los distintos grupos. En líneas generales, la evidencia electrocardiográfica de isquemia miocárdica se confirmó en el 92% arrojando el 41%, al menos, una desviación mínima del segmento ST. La cuarta parte de los pacientes presentaban niveles altos de creatina quinasa o troponina, el 28% antecedentes de IM y el 13% diabetes.  

Durante la hospitalización índice, el 96% de los pacientes del grupo sometido a la estrategia invasiva rutinaria fueron sometidos a una angiografía y el 55% revascularizados, mientras que el 16% de los pacientes del grupo sometido a la estrategia invasiva selectiva fueron sometidos a una angiografía y el 10% fueron revascularizados.

A los cinco años, la estrategia invasiva rutinaria se asoció a un descenso estimado del riesgo de muerte cardiovascular e IM del 26% así como a un descenso de la mortalidad por todas las causas en torno al 24%.

La Diferencia de Mortalidad Desaparece a los 5 Años

No obstante, a los 10 años, 1 de cada 4 habían fallecido, sobreviniendo casi la mitad de las muertes, al menos, cinco años después de la aleatorización. Los índices de mortalidad por todas las causas y la muerte cardiovascular fueron similares entre el grupo sometido a la estrategia invasiva rutinaria y el sometido a la estrategia invasiva selectiva (tabla 1).

Tabla 1. Mortalidad a los 10 Años

No obstante, se observó una interacción entre el tratamiento y el tiempo transcurrido. La mortalidad por todas las causas fue menor con la estrategia rutinaria que con la estrategia invasiva selectiva durante los primeros 5 años aunque mayor durante los segundos cinco años. Se observó un patrón similar para la muerte cardiovascular (table 2).

Tabla 2. Riesgo de la Estrategias Invasivas Rutinaria vs. Selectiva según el Tiempo Transcurrido desde el Tratamiento

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos. 

Según el análisis multivariado, las características basales asociadas a la mortalidad a los 5 y 10 años fueron una menor edad, una frecuencia cardíaca más baja, el tabaquismo, la diabetes, los antecedentes de IM, la depresión del segmento ST y la insuficiencia cardíaca. Además, el riesgo de mortalidad por todas las causas a los 10 años aumentó por la ocurrencia de un nuevo IM durante los primeros 5 años, si bien no se asoció a las revascularizaciones.

Cuando los pacientes fueron estratificados utilizando, para ello, la puntuación obtenida en la escala de riesgo GRACE (Registro Global de Episodios Coronarios Agudos), ésta se clasificó como de riesgo bajo, medio o alto. La mortalidad a los 10 años fue del 13.4% en el grupo de bajo riesgo hasta el 58.0% en el grupo de alto riesgo. La mortalidad por todas las causas no varió en función de la estrategia utilizada en el grupo de riesgo bajo ni en el de riesgo intermedio. Se observó una tendencia favorable a la estrategia invasiva rutinaria en aquellos pacientes de alto riesgo, a los 5 años, que se vio atenuada durante el seguimiento debido al bajo índice de mortalidad de aquellos pacientes sometidos a la estrategia invasiva selectiva.

A los 10 años, no se observó evidencia alguna de interacción entre la puntuación obtenida en la escala de riesgo GRACE y el efecto del tratamiento.

Dudas sobre el Beneficio a 5 Años  

Las diferencias observadas en los índices de revascularización entre los distintos grupos durante la hospitalización índice y al cabo de 5 años no parecen traducirse en una disparidad en la supervivencia a los 10 años, aseguran los autores. “No queda, por tanto, claro si la diferencia observada en la mortalidad a los 5 años…se debe a un efecto directo del tratamiento que se atenúa con el paso del tiempo, quizá por cruzamientos de tratamiento, o bien es algo propio del azar,” aseguran.

Aunque el estudio confirmó una importante subida, a nivel clínico, de la supervivencia de 1.09 años en aquellos pacientes de alto riesgo que fueron sometidos a la estrategia invasiva rutinaria en lugar de a la selectiva, esta diferencia se observó en un análisis de subgrupo no dotado de las herramientas necesarias para calcular la importancia estadística ni se observó evidencia alguna de la existencia de una interacción entre la puntuación obtenida en la escala GRACE y el tratamiento, advierten el Dr. Henderson y sus colegas. “Por eso está justificado realizar nuevas investigaciones sobre el efecto que ejerce el riesgo subyacente sobre el impacto de una estrategia invasiva rutinaria y, a su vez, sobre los resultados. En la actualidad está programado un meta análisis de datos de pacientes de los ensayos FRISC-II, ICTUS y RITA 3,” explican.

Subrayando que los resultados del RITA 3 no deberían de extrapolarse a la población general que sufre SCASEST, los investigadores aseguran que los pacientes de mayor riesgo de todos han sido, sistemáticamente, excluidos de los anteriores estudios realizados. Por eso, advierten, “la mejor estrategia de tratamiento de todas para estos pacientes todavía no ha podido definirse.”

Incluso en ausencia de un beneficio sobre la supervivencia, podría haber ventajas para el tratamiento invasivo rutinario en lo que a la isquemia e IM de los pacientes aptos para ser sometidos a esta estrategia se refiere, comentan los autores. No obstante, concluyen, “para muchos pacientes con niveles más bajos de riesgo basal, la estrategia de tratamiento conservador sigue siendo una opción perfectamente razonable.”

El Feedback del Ensayo Probablemente se vea Lastrado por los Resultados a Largo Plazo

En un editorial acompañante, los Dres. Manesh R. Patel y E. Magnus Ohman, ambos del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), advierten que hace tiempo que el uso de una estrategia invasiva precoz es el estándar de cuidados para el manejo del SCA (síndrome coronario agudo) en la mayoría de países y viene avalado no solo por una recomendación clase 1B contenida en las directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón sino también por una recomendación nivel 1A emitida por la Sociedad Europea de Cardiología.

Aludiendo a la llamada de los investigadores del RITA 3 para la realización de nuevos ensayos utilizando, para ello, estrategias intervencionistas contemporáneas que traten el riesgo basal de los pacientes, los Dres. Patel y Ohman predicen que los hallazgos actualizados “probablemente den a médicos y comités de redacción de directrices una pausa necesaria para tener en cuenta las actuales estrategias recomendadas.”

Entre las distintas posibles explicaciones de por qué el manejo invasivo rutinario terminó perdiendo su potencial, según los editorialistas, hay una que sobresale por encima de las demás: el propio ensayo RITA 3.

“El importante efecto sobre el tratamietno del studio inicial, la presentación clínica generalizada de los hallazgos del ensayo y las recomendaciones de las directrices práctica clínica provocaron un cambio hacia un manejo más rutinario,” explican.

“Debería de alegrarnos el hecho de que los médicos podrían ya estar haciendo uso de los datos del último ensayo clínico para mejorar el manejo de sus pacientes con SCA y, por ende, nuestra capacidad para interpretar los resultados tardíos podrían verse enormemente influida por el rendimiento que tienen los médicos en base a las directrices y el tratamiento óptimo de pacientes con SCA,” concluyen. “Este es un mensaje muy positivo si eres paciente pero es más difícil de digerir si eres investigador o redactor de directrices que trabaja en el campo de la cardiología.”

Fuentes: 
1. Henderson RA, Jarvis C, Clayton T, et al. 10-year mortality outcome of a routine invasive strategy versus a selective invasive strategy in non–ST-segment elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA-3 randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2015;66:511-520. 
2. Patel MR, Ohman EM. The early invasive strategy in acute coronary syndromes: should the guideline recommendations be revisited [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2015;66:521-523.

Declaraciones:

• El ensayo RITA 3 está financiado por una subvención de la Fundación Británica del Corazón, que recibió una donación de Aventis Pharma.
• Los Dres. Henderson y Patel no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Ohman dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, Gilead Sciences y Janssen Pharmaceuticals y ser consultor de múltiples compañías farmacéuticas y de WebMD.

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