RMC en estrés para EAC tiene utilidad en el pronóstico similar a técnicas más establecidas

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La imagen de resonancia magnética cardiovascular (RMC) en estrés tiene excelente utilidad en el pronóstico, según un estudio cuya publicación en Internet se programó para el pasado 28 de mayo de 2013, antes de su impresión en el Journal of the American College of Cardiology. Los pacientes que muestran isquemia en la prueba, experimentan posteriormente un aumento del riesgo tanto de infarto de miocardio (IM) como de muerte cardiovascular.

Las conclusiones se presentaron previamente en la Cumbre i2/Sesión Científica 2013 del Colegio  Americano de Cardiología, en San Francisco, California.

Investigadores encabezados por el Dr. Michael Salerno, de la University of Virginia Health System (Charlottesville, Virginia), realizó un meta-análisis de 19 estudios que relataron el uso de la imagen de RMC en estrés para evaluar la isquemia de miocardio en 11 636 pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) conocida o sospechada. La adenosina fue el agente de estrés usado en 14 de los 19 estudios, mientras 4 emplearon dobutamina y 1 usó ambos.

Prueba negativa vinculada con el bajo riesgo de episodios futuros

En un seguimiento medio de 32 meses, los pacientes con isquemia en la RMC en estrés tuvieron mayores incidencias de IM y/o muerte cardiovascular que los pacientes con un estudio negativo (Tabla 1).

Tabla 1. Resultados de la RMC en estrés positiva vs. negativa

P < 0.00001 para todos.

 

Además, los pacientes con una RMC en estrés positiva también tuvieron una mayor tasa de episodios por año que aquellos con pruebas negativas (Tabla 2).

Tabla 2. Tasas de episodios por año

 

Se realizó un meta-análisis de regresión para determinar si alguna variable clínica estaba vinculada con los resultados adversos; solo el IM previo estuvo asociado a un aumento de la incidencia de resultados cardiovasculares combinados (P < 0.04).

La presencia de la mejora tardía por gadolinio (LGE) también estuvo asociada al pronóstico del resultado combinado de muerte cardiovascular e IM (CP 3.82; 95% CI de 2.56 a 5.71; P<0.00001) y muerte cardiovascular (CP 2.71; 95% CI de 1.66 a 4.41; P < 0.0001), con una tendencia a una mayor incidencia de IM (CP 3.29; 95% CI de 0.55 a 19.76; P = 0.19).

Subutilización, excelente capacidad discriminatoria

En una comunicación por correo electrónico con TCTMD, el Dr. Salerno dijo que la RMC está subutilizada actualmente para la evaluación de la EAC debido “a la limitada distribución de la experiencia clínica y al desconocimiento de la utilidad de la técnica”. El Dr. Salermo subrayó, sin embargo, que entre sus ventajas principales se encuentra que se puede realizar en menos de una hora, y proporciona una información completa sobre la función de corazón y la cicatrización del miocardio.

Además, el Dr. Salermo planteó que los nuevos avances en la RMC continúan mejorando la resolución espacial “y se realizan significativos progresos para proporcionar una evaluación cuantitativa de la perfusión miocárdica, que actualmente solo se puede llevar a cabo usando la tomografía de emisión de positrones (PET)”.

En un editorial que acompaña el estudio, los doctores Raymond H. Chan, y Warren J. Manning, ambos de la Facultad de Medicina de Harvard (Boston, Massachusetts), escribieron que la RMC proporciona “una evaluación cardiovascular completa en 1 sesión que con anterioridad solo estaba disponible combinando múltiples modalidades”. Según plantearon, la prueba también ofrece una resolución espacial superior en la evaluación de la isquemia, la función, y la estructura tanto de los ventrículos como de las válvulas, y esto puede caracterizar directamente la viabilidad del tejido isquémico, proporcionando así información en cuanto a si es posible que un paciente se beneficie con la cateterización y/o revascularización.

El meta-análisis “apoya la excelente capacidad discriminatoria de la RMC en estrés con o sin LGE para estratificar según el riesgo a los pacientes con EAC conocida o sospechada,” comentaron los doctores Chan y Manning.

Sin embargo, los doctores señalaron que aunque el cociente de probabilidades cuantifica los riesgos de episodios acumulativos al finalizar el seguimiento, no hay ninguna indicación de cómo los riesgos podrían variar durante ese período de tiempo. Está por ver de qué manera se debe usar la información pronóstico de la RMC en estrés para guiar el tratamiento de pacientes con EAC, “en particular en una era en la que parecen prometedoras nuevas estrategias tales como la revascularización guiada por la reserva de flujo fraccional (FFR),” añadieron los doctores.

Los doctores Chan y Manning también señalaron varias limitaciones del meta-análisis entre las que se incluyen:

• Heterogeneidad entre las poblaciones de estudio
• Definiciones variables de la RMC positiva
• Cuantificación de la isquemia como una variable dicótoma en lugar de continua
• Pequeño número de estudios que examinaron el valor pronóstico incremental relativo de las combinaciones de parámetros obtenidos durante la RMC en estrés
• Limitada posibilidad de generalización de los datos

 Para que la RMC en estrés o cualquier modalidad se convierta en una prueba preferida, debe hacer algo más que simplemente dar un diagnóstico correcto. Más bien, “tiene que identificar exactamente a los pacientes de bajo riesgo que no se beneficiarán con las pruebas en cascada, en efecto actuando como 'un portero' para otras pruebas y procedimientos invasivos y no invasivos,” dijeron los doctores Chan y Manning. “Además, una vez que sea negativa, no es necesario repetir las pruebas en un término cercano”.

Similar a los estudios de ecocardiografía nuclear

Según el Dr. Salerno, los datos sugieren que la RMC en estrés es al menos tan exacta, si no más exacta, que las modalidades de imágenes en estrés usadas actualmente.

“Resulta reconfortante saber que incluso en poblaciones de riesgo intermedio de EAC, los pacientes con un estudio de perfusión en estrés normal y/o ausencia de cicatriz miocárdica mediante imagen de mejora tardía tienen muy bajo riesgo de muerte cardíaca o infarto de miocardio, menos del 1% por año,” dijo el Dr. Salermo. “Esto es similar a la imagen nuclear y de eco”.

Sin embargo, el Dr. Salerno concluyó que se requerirán estudios comparativos prospectivos de la eficacia que comparen la RMC con otras modalidades en estrés para demostrar que la alta precisión diagnóstica y la fuerza de los datos pronóstico pueden afectar los resultados de los pacientes y proporcionar un beneficio incremental en comparación con las modalidades de pruebas en estrés más establecidas.

Detalles del estudio

La edad de los pacientes fue de 63 ± 12 años, y el 63% eran hombres. La fracción de eyección ventricular izquierda reducida (LVEF) media ponderada fue 61 ± 12%.

 

Fuentes:

1. Lipinski MJ, McVey CM, Berger JS, y otros. Prognostic value of stress cardiac magnetic resonance imaging in patients with known or suspected coronary artery disease: Asystematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2013; publicación electrónica antes de su impresión.
2. Chan RH, Manning WJ. Stress RMC—It’s time to trust the magnetic crystal ball [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2013; publicación electrónica antes de su impresión.

 Declaraciones:

• El Dr. Salerno declaró haber recibido subvenciones para la investigación de Astra Zeneca y Siemens Healthcare.
• El editorial no contiene ninguna información sobre posibles conflictos de interés económico de los doctores Chan y Manning.

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