ROCKET AF: Interrumpir la Toma de Rivaroxaban o Warfarina es Igual de Perjudicial en Pacientes con Fibrilación Auricular

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Los pacientes que padecen fibrilación auricular (FA) no valvular que interrumpen, temporal o permanentemente el tratamiento anticoagulante, corren un mayor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y embolismo sistémico, independientemente de si tomaban, inicialmente, warfarina o el inhibidor Xa del factor oral, rivaroxaban. Los hallazgos, extraídos de un subanálisis del importante ensayo ROCKECT AF, se publicaron en Internet, el pasado 25 de abril de 2012, previo a su edición impresa en Circulation y fueron presentados en un seminario por Internet organizado por la Asociación Americana del Corazón (AHA).

El ROCKET AF (Rivaroxaban Oral 1 Vez/Dia para la Inhibición Directa del Factor Xa Comparado con el ensayo del Antagonismo de la Vitamina K para la Prevencion de ACV y

Embolismos en la Fibrilacion Auricular), que apareció en el número del 8 de septiembre de 2011 en el New England Journal of Medicine, aleatorizó a 14.264 pacientes a una dosis fija de rivaroxaban (20 mg/día o 15 mg/día) o a una dosis ajustada de warfarina (cociente internacional normalizado diana –INR 2.0-3.0). Entre los pacientes a tratamiento con warfarina, los valores del INR estuvieron dentro del rango terapéutico un 55% de las veces.

En el principal análisis por eficacia de la población por protocolo, el rivaroxaban resultó no ser inferior a la warfarina en el punto final primario de ACV o embolismo sistémico. Sin embargo, preocupó que los pacientes a tratamiento con rivaroxaban corrieran un mayor riesgo de rebote cuando se les retiraba la medicación.

Ambos Anticoagulantes Afectados

Para el presente subestudio, el Dr. Jonathan P. Piccini, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), analizó el efecto que tenía la interrupción del fármaco en los ACV y embolismos sistémicos (sin afectación del sistema nervioso central –

SNC) así como en los episodios trombóticos. Cuando los pacientes interrumpieron temporalmente su fármaco asignado al estudio (n = 8.245), los resultados se midieron desde 3 días después de dicha interrupción hasta 3 días después de reiniciar la toma del fármaco. Los resultados también se valoraron desde el 3^er hasta el 30º día tras la interrupción permanente (n = 4.895).

Las principales razones para la interrupción temporal, que se prolongó por espacio de 6 días, incluyó la necesidad de someterse a un procedimiento quirúrgico o invasivo (38.2%) y el hecho de experimentar un efecto secundario no hemorrágico (26.5%). La interrupción permanente, entre tanto, se debió a efectos secundarios no hemorrágicos (28.3%) o a la retirada del consentimiento (27.4%).

Los índices de ACV y embolismo fueron parecidos independientemente del tipo de fármaco que tomaran los pacientes y con independencia de si la interrupción de dicho fármaco fue permanente o temporal (gráfico 1).

Gráfico 1. Índice de ACV y Embolismo Sistémico (sin afectación del SNC) por cada 100 Pacientes-Años

CRI: cociente de riesgos instantaneous; IC: Intervalo de confianza

Después de finalizar la fase ciega del ROCKET AF y de que los pacientes pasaran a un tratamiento de etiqueta abierta, la mayoría a warfarina, los índices de ACV fueron mucho más altos entre aquellos asignados inicialmente a rivaroxaban que entre los que ya tomaban warfarina, concretamente de 6.42 y 1.73 episodios por cada 100 pacientes-años, respectivamente (CRI 3.72; IC del 95% 1.51-9.16; P < 0.0044). Cuando se tuvieron en cuenta todas las interrupciones así como el efecto de la transición a la fase de etiqueta abierta, los índices de ACV fueron más altos para los pacientes que tomaban rivaroxaban (CRI 1.50; IC del 95% 1.05-2.15; P = 0.003) si bien el riesgo global de los episodios trombóticos, incluidos ACV, embolismos, IM y muerte, fue equivalente (CRI 1.08; IC del 95% 0.89-1.32; P = 0.44).

Aunque el riesgo entre ambos fármacos tras la interrupción de los mismos fue parecido, el Dr. Piccini calificó dicho riesgo de riesgo “alto.”

Cómo Gestionar el Riesgo

Al ser preguntado qué pueden hacer los médicos por minimizar el riesgo que se corre 30 días después de interrumpir la medicación, el Dr. Piccini dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que “los pacientes que interrumpen el tratamiento anticoagulante vuelven a correr el riesgo que corrían, inicialmente, de sufrir un ACV.” 

Así pues, las consecuencias de interrumpir o abandonar el tratamiento anticoagulante, “deben de considerarse en cada paciente individualmente tras una meticulosa valoración de los riesgos y los beneficios,” explicó, añadiendo que “los períodos sin cobertura anticoagulante deberían de minimizarse una vez se ha tomado la decisión de tratar.”

El Panel Explora las Implicaciones Clínicas

Uno de los que debatieron esta cuestión, el Dr. Jeffrey I. Weitz, de la McMaster University (Hamilton, Canadá), dijo en el seminario web organizado por la AHA que los hallazgos del presente análisis cuestionan la idea del fenómeno de rebote específico del rivaroxaban.

El Dr. Piccini estuvo de acuerdo y advirtió que la distribución temporal de episodios ofrece una evidencia extra contra esto. “Además, la mayor incidencia de hemorragias graves descrita en los pacientes que pasaron de tomar rivaroxaban a tomar warfarina también es contraria a un estado protrombótico.” Tales transiciones ocurrieron durante la fase de etiqueta abierta.

Los pacientes raras veces son capaces de pasar, sin problemas, de un anticoagulante oral o otro, reconoció, ya que siempre suele haber una razón clínica para interrumpir temporalmente el fármaco. Pero en los casos raros, como en aquellos pacientes que experimentan un cambio en el beneficio del fármaco prescrito, los médicos pueden solapar rivaroxaban y warfarina durante un corto espacio de tiempo mientras someten a monitorización los valores del INR. La heparina de bajo peso molecular también puede utilizarse como terapia puente. “Con independencia del tipo de estrategia elegida, la monitorización es fundamental,” explicó el Dr. Piccini.

El Dr. Weitz dijo que el rivaroxaban puede afectar al INR por lo que es esencial medir las concentraciones de rivaroxaban “a fondo” para evitar posibles factores de confusión.

El co-moderador del panel, el Dr. Robert A. Harrington, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke, dijo que desde que el rivaroxaban fue aprobado, en 2011, por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) para la prevención de la fibrilación auricular, el posible efecto rebote “ha sido una de las cuestiones más importantes que los médicos quieren llegar a comprender.” También expresó su preocupación por la alta frecuencia de interrupciones en el tratamiento.

El Dr. Elliott Antman, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA), también co-moderador del panel, dijo, “Todo este debate pone de relieve que debemos hablar con nuestros pacientes.”

“La decisión de iniciar un tratamiento anticoagulante oral es una decisión importantísima para la vida de nuestros pacientes,” concluyó. La transición entre ambos fármacos es complicada, dijo el Dr. Antman, “y necesitamos tomarnos ese tiempo…y usar cada visita a nuestra consulta como un momento de formación que podemos emplear en recordarles a nuestros pacientes todas estas cuestiones que hoy están encima de la mesa.”

 

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Fuente:
Patel M, Hellkamp A, Lokhnygina Y, et al. Outcomes of discontinuing rivaroxaban compared with warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation: Analysis from the ROCKET AF trial. Circulation. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por Bayer HealthCare AG, the Duke Clinical Research Institute y Johnson & Johnson.
• El Dr. Piccini dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Boston Scientific y Johnson & Johnson y haber actuado en calidad de asesor o haber sido miembro de la junta asesora de Forest Laboratories, Johnson & Johnson, Medtronic y Sanofi-Aventis.
• Los Dres. Weitz, Harrington y Antman no declararon conflicto de interés económico alguno.

 

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