SCAAR: El Riesgo de Trombosis del Stent Post-PCI Primaria No es Mayor con Bivalirudina que con Otros Antitrombóticos

En una población extensa del mundo real de pacientes víctimas de un STEMI, la trombosis precoz del stent es igual de rara con independencia de si se utiliza bivalirudina, heparina o un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (GPI) durante una PCI Primaria, según un estudio de registro sueco presentado el pasado 14 de febrero de 2015 en el Congreso Intervencionista (JIM) celebrado en Roma (Italia).

El presentador, Dr. David Erlinge, del Hospital Universiario Skåne (Lund, Suecia) y sus colegas analizaron los datos del Registro Sueco de Angioplastias y Angiografías Coronarias (SCAAR), parte del registro nacional SWEDEHEART, sobre todos los pacientes que recibieron un stent durante la realización de una PCI primaria, entre enero de 2007 y julio de 2014.

En total, 16.860 pacientes recibieron bivalirudina (Angiomax; The Medicines Company), 11.392 pacientes un GPI y 3.246 pacientes, solamente, heparina. El Dr. Erlinge dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que el 4% de los pacientes tratados con bivalirudina recibieron GPI de rescate y casi todos los pacientes tratados con un GPI también recibieron heparina.

Los pacientes a quienes se les administró un GPI eran, de media, más jóvenes y menos propensos a ser implantados con un stent liberador de fármacos (SLF) que aquellos tratados con bivalirudina o heparina. El uso de inhibidores del receptor P2Y12 y el abordaje radial también solían ser menos habituales en el grupo GPI.

El índice de trombosis definitiva del stent definida como tal por el Consorcio de Investigación Académica a los 30 días de la realización de la PCI (intervención coronaria percutánea) (resultado primario) fue bajo y similar en los distintos grupos a tratamiento:

• Solo heparina: 0.92%
• GPI: 0.90%
• Bivalirudina: 0.84%  
• Los índices para las primeras 24 horas post-PCI y entre el 2º y 30º día también fueron similares entre los subgrupos  

Entre los pacientes tratados con bivalirudina, los que desarrollaron trombosis del stent, tenían stents más largos, recibían más stents, eran más propensos a ser diabéticos, menos propensos a someterse a una aspiración de trombos, a recibir un stent liberador de fármacos (SLF), o a haber sido tratados con heparina.  

¿Qué Sucedió en el HEAT-PPCI?  

El Dr. Erlinge dijo que los índices de trombosis del stent observados en el registro SCAAR coinciden con los vistos en la mayoría de ensayos clínicos anteriores, salvo en el HEAT-PPCI, en el que el índice de trombosis definitiva/probable del stent fue del 3.4% con bivalirudina y del 0.9% con heparina (P = .001).  

Dio varias razones para esta discrepancia, incluida la falta de inhibición precoz prehospitalaria del P2Y12 y el fracaso en la administración prolongada de una infusión de bivalirudina tras la PCI en el HEAT-PPCI. “Todos sabemos que para que ticagrelor [Brilinta; AstraZeneca] o prasugrel [Effient; Eli Lilly/Daiichi Sankyo] hagan todo su efecto han de transcurrir 2 horas, más o menos,” dijo en su email a TCTMD. “Los investigadores del ensayo los administraron tarde, justo antes de la intervención e interrumpieron la infusión de bivalirudina inmediatamente después de la intervención.”  

El Dr. Erlinge también dijo que los investigadores del HEAT-PPCI utilizaron una dosis baja de heparina prealeatorización, que es lo que suele hacerse en Suecia, y que hay una “duda en torno a los valores del tiempo de coagulación activado (ACT) que fueron mucho más bajos en el grupo que recibió bivalirudin que en los estudios anteriores.”

El análisis SCAAR “demostró que los resultados del HEAT-PPCI de un único centro fueron un valor extremo,” según dijo el Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), uno de los directores del curso JIM, a TCTMD en comunicación mantenida por email.

“Este estudio tan bien realizado revela que un población muy amplia de pacientes (mucho mayor que cualquier ensayo aleatorizado), en un país entero y en un amplio espectro de pacientes y complejidades de lesiones, bivalirudina se asoció a índices similares de trombosis aguda del stent y a los 30 días comparada con, solo, la heparina o, incluso, con heparina+GPI,” comentó el Dr. Stone, que fue el investigador principal de los ensayos ACUITY y HORIZONS-AMI.  

“Para alcanzar estos índices bajos, se recomienda el uso precoz de ticagrelor o prasugrel (o quizá un bolo único de heparina o, quizá, cangrelor, si está disponible) o una infusión postoperatoria de bivalirudina de entre 3 y 4 horas a la dosis PCI,” añadió. “Estas medidas permiten que los beneficios de la bivalirudina actúen en la prevención de hemorragias, trombocitopenia e isquemia recurrente (y posiblemente, en una menor mortalidad cardíaca) comparado con otros regímenes.”  

Administrada a una Dosis Adecuada, la Heparina es “Difícil de Superar”  

El investigador principal del HEAT-PPCI, Dr. Rod H. Stables, del Hospital de Corazón y Tórax de Liverpool (Inglaterra) sugirió a TCTMD que la razón de que la trombosis aguda del stent fuera “tan alta”, con la bivalirudina, en este ensayo, es porque los pacientes “fueron tratados con bivalirudina de acuerdo con la dosis indicada en aquel momento. No recibieron heparina adicional ni siguieron con la infusión de bivalirudina.” Ambos abordajes, dijo, servirían para reducir la trombosis del stent.

Además, “en el HEAT no hay ningún problema con la dosificación de bivalirudina ni con los valores ACT observados,” subrayó en un email, añadiendo que los detalles más importantes se publicaron en un apéndice suplementario del estudio en The Lancet. “The Medicines Company supervisó tanto la formación del personal del HEAT como el uso de bivalirudina. El estudio utilizó los regímenes de dosis correctos, produciendo el efecto antitrombótico esperado. Es hora de zanjar, de una vez por todas ‘la cuestión de la desinformación del ACT’.”

El Dr. Stables dijo sospechar que “el tratamiento antitrombótico no es lo sustancial en la evitación de la trombosis muy precoz del stent…la clave es un efecto antitrombótico adecuado que se mantenga durante unas cuantas horas tras la intervención.”

En líneas generales, una dosis de heparina de 60-70 U/kg “será difícil de superar,” concluyó. “El uso de infusiones de bivalirudina pre- y post-PPCI aumentará los gastos del fármaco y de enfermería…Hay señales de que el uso de infusiones podría abolir el riesgo de trombosis del stent, si bien la seguridad y eficacia totales del abordaje sigue estando en duda.”

El Dr. Erlinge advirtió que resulta difícil comparar, directamente, los fármacos en un estudio de registro por la posibilidad de factores de confusión ocultos. La bivalirudina, por ejemplo, se ha utilizado “especialmente en pacientes débiles con alto riesgo hemorrágico,” dijo, señalando que las complicaciones hemorrágicas no pudieron evaluarse utilizando los datos SCAAR.  

La bivalirudina volverá a someterse a estudio en el ensayos aleatorizado basado en un registro VALIDATE-SWEDEHEART, que comparará el uso de bivalirudina y heparina en unos 3.000 pacientes víctimas de STEMI y 3.000 pacientes con cuadros de NSTEMI. Se espera que se complete en el año 2016.

Declaraciones:

• El Dr. Erlinge dijo haber recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca, Eli Lilly y The Medicines Company. 
• El Dr. Stone no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Stables dijo haber recibido subvenciones de AstraZeneca y The Medicines Company.

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