SCAAR: Menor Riesgo de Trombosis Precoz, Tardía del Stent con Nuevos SLF frente a SMD en el Manejo de Cuadros de STEMI
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El tratamiento con stents liberadores de fármacos (SLF) de nueva generación arroja un menor riesgo de trombosis precoz y tardía del stent y un riesgo similar de trombosis muy tardía del stent que los stents de metal desnudo (SMD) en pacientes que sufren un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), según un estudio de un registro sueco publicado en Internet el pasado 30 de junio de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
Investigadores dirigidos por la Dra. Giovanna Sarno, de la Universidad de Uppsala (Uppsala, Suecia) analizaron a 34.147 pacientes STEMI consecutivos inscritos en el SCAAR (Registro sueco sobre Angiografías y Angioplastias Coronarias) y sometidos a PCI (intervenciones coronarias percutáneas) con SLF o SMD de última generación (n = 4.811) o más antiguos (n = 4.271) (n = 25,065), entre enero de 2007 y enero de 2013.
Los stents de última generación fueron los siguientes: Endeavor Resolute (Medtronic; Minneapolis, MN), Xience V and Xience Prime (Abbott Vascular; Santa Clara, CA), Promus y Promus Element (Boston Scientific; Natick, MA). Los stents más antiguos fueron el Cypher y el Cypher Select (Cordis; Miami, FL), Taxus Express y Taxus Liberté (Boston Scientific) y Endeavor (Medtronic). Los SMD fueron los siguientes: Multilink Vision, Multilink MiniVision, Multilink 8 y Multilink Flexmaster (Abbott Vascular); Driver, Micro Driver coronary e Integrity (Medtronic); Liberté (Boston Scientific); Braun Coroflex Blue (B. Braun; Melsungen, Alemania) y el stent Chrono stent (CID; Saluggia, Italia).
En aquellos pacientes que recibieron múltiples stents en la misma intervención, solo 1 se eligió al azar para ser incluido en el estudio.
Un importante análisis de regresión de Cox ajustado por puntuación de la propensión reveló un menor riesgo de trombosis precoz/tardía del stent en ambos grupos de SLF que en el grupo con SMF. No obstante, no hubo ninguna diferencia entre ambas cohorte SLF (tabla 1).
Tabla 1. Riesgo Ajustado de Trombosis Precoz/Tardía del Stent
|
CRI |
IC del 95% |
Valor P |
SLF-n frente a SMD |
0.65 |
0.43-0.99 |
.04 |
SLF-v frente a SMD |
0.60 |
0.41-0.89 |
.01 |
n-DES frente a SLF-v |
0.73 |
0.44-1.21 |
.22 |
Abreviaturas: SLF-n: SLF nuevo; SLF-v: SLF viejo; CRI: cociente de riesgos instantáneos.
En lo que a la trombosis muy tardía del stent hace referencia, la única diferencia observada fue un mayor riesgo en el grupo de pacientes implantados con un SLF de vieja generación que en el grupo de pacientes implantados con un SMD (CRI 2.88; IC del 95% 1.70-4.89; P < .01).
Tres años después de la PCI, hubo 3.579 fallecimientos. El riesgo de mortalidad fue más bajo tanto en el grupo implantado con SLF de nueva (CRI ajustado 0.55; IC del 95% 0.48-0.62) como de vieja generación (CRI ajustado 0.58; IC del 95% 0.52-0.65) que en el grupo implantado con SMD. No se observó diferencia alguna en lo que a la mortalidad se refiere en ninguno de los dos brazos implantados con SLF.
Ventajas Inherentes a los Stents de Última Generación
“Nuestro hallazgo de un mayor riesgo de trombosis muy tardía del stent en el grupo de pacientes implantados con SLF de vieja generación que en el grupo de pacientes implantados con un SMD confirma las preocupaciones en torno al uso de SLF de vieja generación en el manejo de cuadros de STEMI, lo cual ha generado una recomendación Clase IIA para el uso de SLF en las actuales directrices STEMI,” aseguran el Dr. Sarno y sus colegas.
En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts) dijo “este análisis tan bien hecho del extenso registro SCAAR refuerza lo que ensayos clínicos, meta análisis simples y redes de meta análisis coinciden en señalar …Este análisis, en particular, examinó a pacientes víctimas de STEMI sometidos a PCI primarias, así que resulta, especialmente tranquilizador que el rendimiento de los SLF de 2ª generación fueran tan bueno y resultaran tan seguros.”
En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Bradley H. Strauss y Mony Shuvy, ambos de la Universidad de Toronto (Toronto, Canadá), explican que, “teóricamente, los SLF de 2ª generación tienen más ventajas que los SLF de 1ª generación ya que tienen un diseño de filamento fino, su capa de polímero es menor y, en principio, utilizan un fármaco más novedoso.”
Aseguran que los resultados “resultan tranquilizadores y deberían de servir para despejar cualquier duda” en torno a la trombosis del stent con SLF de 2ª generación en el manejo de cuadros de STEMI. Los datos del SCAAR también coinciden con varios extensos meta análisis de SLF frente a SMD en este grupo de pacientes, aseguran.
Más sobre los Agentes Antiplaquetarios
La falta de datos sobre el tratamiento antiplaquetario, no obstante, hace difícil identificar la causa del mayor riesgo de trombosis del stent en estos pacientes, según los autores del estudio. “Sin embargo, parece poco probable que la duración del tratamiento antiplaquetario influyera en los resultados de la trombosis muy tardía del stent,” aseguran. “La interrupción temprana de dicho tratamiento antiplaquetario así como otros factores operatorios, tales como la infra-expansión y mala aposición del stent y la complejidad de la lesión se saben que contribuyen que al desarrollo de trombosis precoz y tardía del stent.”
El editorial también hace una referencia a la terapia antiplaquetaria, advirtiendo que las diferencias en estos agentes “y en la anticoagulación operatoria entre los grupos del estudio podría, también, haber influido en los resultados.”
Los Dres. Strauss y Shuvy aseguran, también que las diferencias en la mortalidad observadas entre los SMD y los SLF de 1ª y 2ª generación son “intrigantes, por lo que deberían de preocupar como un sesgo de selección no calculado en el estudio a pesar del análisis realizado por puntuación de la propensión.”
Para terminar, “las presentes directrices sobre los cuadros de STEMI quizá precisen de una actualización a la luz de los resultados de éste y otros recientes estudios,” concluyen los autores.
El Dr. Bhatt terminó diciendo que “aunque tenemos que esperar a ver qué dicen las directrices, probablemente muchos pacientes que sufren un STEMI puedan (y quizá, deban) ser tratados con un SLF de 2ª generación.”
Fuentes:
1. Sarno G, Lagerqvist B, Nilsson J, et al. Stent thrombosis in new-generation drug-eluting stents in patients with STEMI undergoing primary PCI: a report from SCAAR. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
2. Strauss BH, Shuvy M. Stent thrombosis following drug-eluting stents in STEMI: “much ado about nothing?” [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- SCAAR está esponsorizado por las Autoridades Sanitarias suecas.
- Los Dres. Sarno, Strauss y Shuvy no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Bhatt dijo tener conflictos de interés con varias compañías farmacéuticas y fabricantes de dispositivos.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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