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SCAI actualiza las recomendaciones para PCI ad hoc

By Yael L. Maxwell

La intervención coronaria percutánea (PCI) ad hoc ha sido considera a menudo como beneficiosa para pacientes que la necesitan, negando la necesidad de una segunda intervención y ahorrando costos. Sin embargo, un conjunto recién revisado de recomendaciones clínicas sugiere que los médicos debieran pensar y debatir cuidadosamente las intervenciones no planificadas antes de continuar adelante.

En una declaración de consenso, endosada por la Sociedad para el Estudio de la Angiografía y las Intervenciones Cardiovasculares (SCAI), y publicada en Internet el pasado 29 de noviembre de 2012, antes de imprimirse en Catheterization and Cardiovascular Interventions, el Dr. James C. Blankenship, del Centro Médico Geisinger (Danville, Pensilvania), y sus colegas plantearon las mejores circunstancias para la PCI ad hoc y actualizaron las recomendaciones para tener en cuenta la preferencia del paciente con la información adecuada.

Según el documento, la PCI ad hoc solo debería realizarse como parte de un programa completo que incluye:

  • Un proceso de consentimiento del paciente que involucra al paciente en la toma de una decisión compartida antes de sedarlo y le informa completamente los riesgos y beneficios de la PCI ad hoc así como los tratamientos alternativos
  • Recopilación de datos para determinar si es apropiada, incluidos la severidad de la angina de pecho, isquemia, y los antecedentes del paciente con los fármacos
  • Evaluación del riesgo para el paciente, incluidos los riesgos a corto y largo plazo tanto de la PCI como de los tratamientos alternativos, tales como la terapia médica óptima y la cirugía cardíaca
  • La administración de fármacos y líquidos apropiados para tratar previamente a los pacientes que pueden ser candidatos a la PCI ad hoc
  • Programación apropiada que permita un tiempo para la PCI ad hoc

Además, las recomendaciones se centran en realizar la PCI ad hoc en condiciones cardíacas específicas. En primer lugar, informan que la intervención es el mejor tratamiento para pacientes con infarto de miocardio (IM). Para la cardiopatía estable, se debería considerar la PCI ad hoc y tiene el mayor beneficio si falla un proceso de la terapia médica óptima. Sin embargo, si aún no se ha intentado el uso de fármacos, los beneficios de la intervención serían comparables con los del tratamiento médico. Finalmente, la PCI ad hoc para la enfermedad compleja de múltiples vasos o no protegida del tronco coronario izquierdo se reservaría para circunstancias no usuales en las cuales ya se realizó la consulta quirúrgica o claramente constituye una opción apropiada debido a las comorbididades u otros factores y en que los pacientes recibieron toda la información sobre los riesgos y beneficios de la intervención.

Intervención ad hoc correcta con un análisis y debate cuidadoso

En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Blankenship dijo que, “se han publicado numerosos estudios desde 2004 [última vez que se actualizaron estas directrices], que muestran que ha aumentado la frecuencia de la PCI ad hoc... y realmente parece que esta es una estrategia segura”. “Reafirmamos que esta sigue siendo una estrategia muy segura, al menos tan segura como la PCI por sesiones.”

Además, el Dr. Blankenship comentó, “estamos reforzando algunas otras ideas expuestas recientemente de que aun cuando la frecuencia [de la PCI ad hoc] aumente, seguramente existen circunstancias en las que es importante detenerse después de la parte diagnóstica y volver a considerar qué hacer.”

El Dr. Blankenship continuó diciendo, que un problema potencial radica en los reembolsos tanto a hospitales como a médicos, debido a que las PCI separadas por sesiones reciben reembolsos más elevados que una intervención ad hoc sola. “Una de nuestras preocupaciones es que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tratarían de meterlo todo en mismo saco, e incluso los aseguradores privados podrían adoptar la posición de que si no se la hizo al mismo tiempo, entonces algo anda mal con usted,” explicó el Dr. Blankenship. “Por tanto, queremos dejar bien claro para los CMS, el gobierno, y los aseguradores, que existen muchas circunstancias en las que el aplazamiento de la intervención es algo absolutamente apropiado y que no deberían castigar a los médicos por hacer lo correcto en casos donde las personas realmente aplazan la intervención para otro momento.”

Una consideración adicional consiste en que cada vez más los pacientes quieren tener un papel en la toma de decisiones y quieren estar totalmente informados, comentó el Dr. Blankenship. Una conversación sobre la intervención con un paciente que podría ser posible candidato par la PCI ad hoc, aunque es prolongada y llena de información, vale la pena si el médico la considera necesaria. Sin embargo, es incorrecto simplemente obtener “el consentimiento informado para la PCI simple y luego descubrir que tienen enfermedad compleja y luego lanzarse a una intervención muy compleja, de riesgo relativamente alto sin haber pasado de antemano por ese proceso con el paciente”, enfatizó el Dr. Blankenship, y añadió que probablemente esto es lo que pasa más a menudo en la práctica clínica.

Evaluar la preferencia del paciente

El Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, Nueva York), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que la PCI ad hoc ha sido cuestionada durante los últimos años “porque puede impedir la toma de una decisión informada por parte del paciente y también puede imposibilitar el enfoque del equipo de cardiólogos.”

Por otra parte, señaló el Dr. Stone, “hay un claro factor de preferencia por la PCI ad hoc. Es menos cara, gusta a los pacientes porque se someten solo a una intervención, en lugar de dos, y claramente disminuyen algunas complicaciones al someterse solo a una intervención, en lugar de dos.”

Cuando los clínicos en Europa tomaron recientemente el enfoque de que la PCI ad hoc no debería usarse en la gran mayoría de los casos, el Dr Stone dijo que “era un momento muy oportuno para publicar las directrices estadounidenses. Pienso que las directrices estadounidenses tienen una visión más apropiada y realista, balanceando los beneficios potenciales, pero también las desventajas de la PCI ad hoc, y pienso que lo logran correctamente.”

De todos modos, concluyó diciendo el Dr. Stone “yo haría mayor énfasis en que la PCI ad hoc en pacientes con cardiopatía estable tiene que tener en cuenta la preferencia del paciente, incluso más de lo que ya se ha enfatizado. Este documento señala que la PCI ad hoc no sería consecuente con los criterios de uso apropiados, que requieren el fracaso de 2 fármacos antianginales, pero no existe ninguna medicina basada en evidencias que sugiera que este sea un modo apropiado de tratar a los pacientes.”

 

Fuente:
Blankenship JC, Gigliotti OS, Feldman DN, et al. Ad hoc percutaneous coronary intervention: A consensus statement from the Society for CardiovascularAngiography and Interventions. Catheter CardiovascInterv. 2012; Publicación electrónica antes de su impresión.


Declaraciones:

  • El Dr. Blankenship no declaró conflicto de interés económico alguno.
  • El Dr. Stone declaró haber servido como consultor de Boston Scientific.


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