Se Hallan Varios Predictores de la Embolización Cerebral tras Implantar Stents Carotídeos Protegidos

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La edad, la hipertensión, la lesión morfológica y el tipo de arco aórtico son predictores de la embolización cerebral secundaria de la intervención durante la implantación de un stent en la arteria carótida (CAS), según un estudio publicado en Internet el pasado 28 de mayo de 2013, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions. Además, la edad, una importante estenosis de carótida contralateral y un complejo tipo de arco aórtico resultaron, también, predictores de lesiones isquémicas bilaterales.

El Dr. Joachim Schofer, del Centro Cardiovascular de la Universidad de Hamburgo (Hamburgo, Alemania) y sus colegas tomaron imágenes por resonancia magnética mediante la técnica de difusión de imágenes (DW-MRI) antes y después de la intervención de nuevas lesiones isquémicas cerebrales en 728 (86.9%) de 837 pacientes consecutivos sometidos a CAS con protección embólica entre febrero de 2011 y diciembre de 2011.

Predictores Definidos

Se encontraron nuevas lesiones en 1/3 de los pacientes (n = 241); el 75% exclusivamente en el hemisferio ipsilateral y el 25% tanto en el hemisferio ipsilateral como en el contralateral.

El análisis multivariado reveló que la edad, el tipo de arco aórtico, la hipertensión, la longitud de la lesión y las lesiones excéntricas se asociaron positivamente a nuevas lesiones isquémicas, mientras las lesiones calcificadas se asociaron negativamente (tabla 1).

Tabla 1. Factores de Riesgo para Nuevas Lesiones Isquémicas Cerebrales

Además, la edad y la estenosis contralateral de la arteria carótida interna > 50% resultaron ser importantes factores de riesgo para nuevas lesiones isquémicas en el hemisferio contralateral, si bien no se encontró nexo alguno con el arco aórtico tipo I. Aún así, un arco aórtico tipo II fue un predictor importante de lesiones cerebrales contralaterales mientras que un arco aórtico tipo III reveló una cierta tendencia hacia una mayor incidencia de estas lesiones (tabla 2).

Tabla 2. Factores de Riesgo para Nuevas Lesiones Isquémicas Contralaterales

Se observaron MACCE a los 30 días en 15 pacientes (1.79%) consistentes en 9 ACV menores, 5 ACV graves y 1 fallecimiento. Salvo uno todos los ACV sobrevinieron dentro de las 12 horas siguientes a la CAS, localizándose la mayoría en el hemisferio ipsilateral (n = 10). 

Hay que Determinar las Implicaciones Clínicas

“Los presentes hallazgos son un importante paso para llegar a entender cuáles son las mejores alternativas de revascularización para pacientes con enfermedad de la arteria carótida,” explicaron el Dr. Schofer y sus colegas. “No obstante, todavía no entendemos del todo cuáles son las implicaciones clínicas de las lesiones isquémicas.”

La clave del estudio, continuan, fue intentar identificar a un subgrupo de pacientes de especial riesgo alto de embolización cerebral durante la CAS a fin de poder caracterizar a aquel grupo de pacientes que corre un mayor riesgo de sufrir un ACV.

“Más allá de la edad, que ya ha demostrado ser un predictor de lesiones embólicas cerebrales perioperatorias en otros sitios, se han identificado las características de la lesiones así como las de los propios pacientes, lo cual podría servirnos de base para poder tomar decisiones individuales sobre el tratamiento,” aseguran. “Los pacientes ancianos que tienen arcos aórticos complejos y lesiones largas podrían correr un especial riesgo de sufrir lesiones embólicas cerebrales que, al menos en parte, no pueden prevenirse mediante sistemas de protección embólica.”

No está Clara la Importancia de las MRI mediante Técnicas de Difusión de Imágenes

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Christopher J. White, del Instituto Cardiovascular Ochsner (Nueva Orleans, LA), dijo que los hallazgos confirman lo ya dicho por otros tantos estudios anteriores. No obstante, el índice MACCE descrito quizá “sea increiblemente bajo,” dijo. “Parece que los pacientes no fueron sometidos a examen antes y después de la intervención por un neurólogo independiente, lo que nos lleva a pensar que no se informaron todos los episodios, lo cual debilita el nexo existente entre el hallazgo indirecto de las DW-MRI y cualquier implicación clínica.”

Dicho lo cual, el Dr. White explicó que las lesiones detectadas mediante DW-MRI se “consideran ‘marcadores indirectos’ de los embolismos, si bien se desconoce cuál es su importancia clínica. Sigue habiendo un debate abierto sobre su significado e importancia.”

El predictor más potente fue la hipertensión, añadió, presente en el 88.4% de los pacientes. Tener un arco aórtico tipo III “también fue importante si bien esta información solo estuvo disponible en el 40% de los pacientes, lo cual debilita, de algún modo, dicho nexo o relación,” observó el Dr. White.

Yendo más allá dijo que le gustaría ver “ensayos controlados que utilicen Doppler transcraneal y DW-MRI para determinar el beneficio de tipos específicos de dispositivos de protección embólica.” Las preguntas sin contestar incluyen encontrar el filtro más eficaz, determinar si la protección proximal es mejor que el mejor filtro y definir cualquier diferencia existente entre los dos tipos de protección proximal, concluyó el Dr. White.

 

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Fuente:
Bijuklic K, Wandler A, Varnakov Y, et al. Risk factors for cerebral embolization after carotid artery stenting with embolic protection: A diffusion-weighted magnetic resonance imaging study in 837 consecutive patients. Circ Cardiovasc Interv. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Schofer y White no declararon conflicto de interés alguno.

 

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