Se Observa un ‘Tímido Aumento Clínico’ del Riesgo de Mortalidad en Nonagenarios sometidos a TAVR

Aproximadamente uno de cada seis pacientes que se someten a una reparación de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter en EE.UU. tiene 90 ó más años de edad. Estos pacientes nonagenarios corren un mayor riesgo de muerte e insuficiencia cardíaca a los 30 días que  pacientes más jóvenes, así como un mayor riesgo de muerte al cabo de un año, según los resultados de un nuevo análisis.

A pesar del mayor riesgo precoz y tardío de muerte en este grupo muy ancianos de pacientes, los investigadores aseguran que “las diferencias absolutas y relativas” entre nonagenarios y sus homólogos más jóvenes son “tímidas a nivel clínico.” De hecho, sugieren que la edad no es más que una cifra que no debería de guiar el principio de cuándo determinar si un paciente debería, o no, someterse a una intervención TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter).

“La edad, por sí sola, no debería de ser un obstáculo para el tratamiento,” dijo el investigador principal Dr. Michael Mack (The Heart Hospital Baylor, Plano, Texas). “Si un paciente de 90 ó 100 años tiene, en líneas generales, un buen estado de salud y no tiene muchos problemas médicos, y el médico cree que es un candidato razonable, los resultados precoces y al cabo de un año no son muy distintos en pacientes de menos de 90 años de edad. Y lo que es más importante, mejora la calidad de vida.”

En EE.UU. el número de nonagenarios se espera que supere los 8.7 millones de personas en 2050 y para aquellos con estenosis aórtica severa, la cirugía no es una opción tanto por su edad avanzada como por las comorbilidades existentes. “Ahora tratamos a pacientes muy ancianos que jamás habían sido tratados y les estamos tratando con tecnología muy cara,” dijo Mack. “La cuestión es si esto es lo correcto o no, tanto desde el punto de vista del propio paciente como desde un punto de vista social.”

Responder a esta pregunta, ¿deberían los médicos de realizar intervenciones TAVR en pacientes nonagenarios?, depende en gran medida de la selección de pacientes, subrayó Mack.

“De esto no deberíamos de extraer que todo pacientes de 90 años de edad es candidato,” dijo a TCTMD. “Hablamos de pacientes altamente seleccionados por sus médicos. Algunos de estos médicos creen que sus paciente han tenido una esperanza de vida suficiente durante la cual si se corregía la estenosis aórtica, vivirían más y tendrían una mejor calidad de vida. Este estudio viene a confirmar esto.”

Hablando con TCTMD, el Dr. Howard Herrmann (Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pennsylvania, Philadelphia), que no tuvo nada que ver con el presente estudio, dijo que no le preocupan en exceso las complicaciones precoces ni las descritas al cabo de un año en nonagenarios sometidos a TAVR comparadas con las de pacientes más jóvenes. Al igual que Mack, encontró la mejora de la calidad de vida como algo tranquilizador, asegurando que el estudio sugiere que es posible realizar intervenciones TAVR en un “grupo altamente seleccionado de nonagenarios que podrían beneficiarse de una mejor calidad de vida y que tendrían una esperanza de vida razonable de, al menos, un par de años.”

“Esto no significa que debiéramos de someter a todos los nonagenarios a intervenciones TAVR, al igual que no sometemos a dicha intervención a todos los octogenarios,” dijo Herrmann.

Análisis Extraído del Registro STS/ACC TVT

El nuevo análisis, que utilizó datos del Registro TVT (Tratamiento de la Válvula Transcatéter) de la Sociedad de Cirujanos Torácicos/Colegio Americano de Cardiología, incluye a más de 24.000 pacientes sometidos a TAVR en 329 hospitales entre 2011 y 2014. De estos pacientes, el 15.7% tenían > 90 años de edad, la edad media de la cohorte de nonagenarios estaba en torno a los 92 años frente a los 82 años de la cohorte más joven. En líneas generales, los nonagenarios solían ser mujeres y presentaban muchas más comorbilidades tales como diabetes, tenían antecedentes de ACV e IM y habían sido sometidos a cirugía de la válvula no aórtica con anterioridad.

El índice de ACV intrahospitalarios fue mayor entre los nonagenarios que entre los pacientes de menos e 90 años (2.72% vs 2.11%; P = 0.021), así como los índices de mortalidad intrahospitalaria, complicaciones en el punto de acceso y hemorragias graves. Los índices de mortalidad al cabo de 30 días y 1 año fueron más altos entre los nonagenarios que entre pacientes más jóvenes. En líneas generales, no se observó diferencia alguna en los índices de ACV al cabo de 30 días y un año ni mayor riesgo de sufrir IM. Sí se observó un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca entre nonagenarios a los 30 días, aunque esta diferencia fue irrelevante al cabo de 1 año.

Hablando para TCTMD, Mack dijo que los pacientes muy ancianos suelen tener diferentes prioridades sanitarias que pacientes más jóvenes. Mientras que la razón de realizar una intervención TAVR en pacientes más jóvenes podría tener que ver con vivir más, a los pacientes de mayor edad les preocupa menos fallecer que sentirse mejor, evitar sufrir ACV y no ser una carga para sus familias. Por esa razón, los investigadores se centraron en resultados de calidad de vida asociados a la salud. “En otras palabras, ¿hacemos más que, solo, mantener vivos a los pacientes ancianos?”, dijo Mack.

Los datos parecen sugerir un beneficio más allá de vivir más tiempo. Utilizando la versión condensada del Cuestionario de Cardiomiopatías de la Ciudad de Kansas (KCCQ) que hace una valoración de la calidad de vida, la puntuación general fue mucho menor entre nonagenarios a los 30 días, equivalente a una peor calidad de vida, si bien esta diferencia no fue evidente al cabo de un año.

Mack advirtió que la TAVR también se realizó en 24 centenarios, todos los cuales sobrevivieron 30 días y todos, salvo uno, 12 meses. “No cabe duda de que esto es la supervivencia del más fuerte de Darwin llevada a sus máximas consecuencias,” dijo. “Para llegar a 100 años hay que tener una salud excelente. Aún así, demostrar ser capaz de superar esta intervención a los 100 años y no solo esto si no vivir para contarlo me parece algo digno de mención.”

El estudio no está exento de limitaciones, advirtiendo los investigadores que el 35% de los pacientes no pudieron incluirse en el análisis de los resultados a largo plazo porque sus datos no pudieron vincularse con los delos Centros de Servicios de Medicare & Medicaid Services (CMS). Además, se observó, también, un alto índice de datos que faltaban sobre la calidad de vida, perdiéndose el 62% de los datos del cuestionario KCCQ al cabo de un año.

Es Precisa una Toma de Decisiones Muy Bien Meditada

Refiriéndose a la importante cuestión de si debería de someterse a los nonagenarios a intervenciones TAVR, el Dr. William Weintraub (Sistema de Atención Sanitaria de Christiana, Newark, DE), que escribió un editorial que acompaña al estudio, se refirió al análisis de rentabilidad del estudio PARTNER de pacientes inoperables (Cohorte B) publicado en 2012. En este análisis, el coeficiente de rentabilidad incremental para la TAVR por año de vida y años de vida ajustado por la calidad (AVAC) ganados fue de 50.200 y 61.889 dólares, respectivamente, cifras que probablemente estén dentro de un rango socialmente aceptable de voluntad de pagar.

Sin embargo, la media de edad de los pacientes de la Cohorte B del PARTNER fue de 83 años, lo que quiere decir que el análisis de rentabilidad no puede extrapolarse a la población nonagenaria, asegura. “Aunque el índice de mortalidad a un año con la TAVR fue, en realidad, más alto en los nonagenarios de la Cohorte B del PARTNER que en los del Registro TVT, la ganancia en la esperanza de vida podría seguir siendo pequeña,” asegura Weintraub. “Por eso hay razón para preocuparse de que la TAVR en nonagenarios podría exceder el umbral de voluntad de pagar de quizá 100.000 ó 150.000 por AVAC ganado.”

Weintraub dice que la decisión de proceder a realizar una TAVR en un nonagenario puede estar apoyada por datos públicos pero que, en última instancia, es una decisión clínica que hay que tomar entre el paciente, su familiar y el médico.

Hablando para TCTMD, Herrmann dijo que la sociedad se opondrá, y es una oposición no exenta de cierta justificación, a gastar recursos sanitarios en intervenciones caras en pacientes muy ancianos pero que su responsabilidad es con los pacientes que acuden a su consulta. “Tengo que se el defensor del paciente y mediar entre lo que es apropiado y lo que ellos quieren, dice Howard Herrmann. “No puedo usar un argumento social para decirle a un paciente de 92 años que está en plenas facultades y al que, creo, le quedan 2, 3 ó 4 años de vida que han de optar por abandonarse a su suerte o por tener una buena calidad de vida durante ese tiempo. Mi papel como médico está, claramente, orientado a cada paciente que atiendo.”

Dicho esto, es consciente de que hay una corriente social contraria a realizar tales intervenciones, lo cual pone de manifiesto la importancia de realizar esta intervención en el “paciente adecuado,” como, por ejemplo, alguien con estenosis aórtica sintomática severa que mejora su calidad de vida y gana algún tiempo. Si la sociedad decide ponerle límites de edad a la TAVR, por ejemplo, si los CMS se negaran a reembolsar a los nonagenarios, Herrmann dijo que entendería esta postura.

Herrmann ha realizado TAVR en una paciente de 96 años que sigue trabajando a tiempo parcial como canguro para uno de sus colegas. Dice que la ha visitado recientemente como parte del seguimiento a 2 años y que está de maravilla.

 

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