Se observan Pocos Episodios Amenazantes para la Vida en Pacientes de Urgencias con Dolor Torácico Sin Anomalías

La inmensa mayoría de pacientes que reciben una evaluación negativa tras acudir a urgencias con síntomas de dolor torácico pueden ser dados de alta, de forma segura y someterse a una evaluación ambulatoria más adelante, según un estudio publicado en Internet el pasado 18 de mayo de 2015, previo a su edición impresa en JAMA Internal Medicine. De hecho, aseguran los investigadores, hospitalizar a estos pacientes les haría más daño que beneficios.

“Nuestros hallazgos avalan la idea de que los episodios iatrogénicos adversos secundarios a una hospitalización podrían eclipsar los posibles beneficios en pacientes de riesgo bajo,” según el Dr. Michael B. Weinstock, del Mount Carmel St. Ann’s (Westerville, OH) y sus colegas..

Los investigadores analizaron los datos de 45.416 visitas a urgencias en 3 hospitales universitarios comunitarios, entre julio de 2008 y junio de 2013. Todos presentaban síntomas primarios de dolor torácico, opresión, sensación de quemazón o presión. De estos, 11.230 pacientes (media de edad 58 años; el 55% mujeres) cumplían los criterios de inclusión, incluidas dos pruebas negativas de troponina realizadas con 60-420 minutos de separación entre una y otra.

Riesgo Bajo en Ausencia de Hallazgos Clínicos Anómalos

Los episodios amenazantes para la vida a corto plazo (el punto final primario) sobrevinieron en 20 pacientes (0.18%), incluidos:

• 6 cuadros de arritmias amenazantes para la vida.
• 5 cuadros hospitalarios de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI)
• 4 cuadros de paradas cardíacas
• 1 cuadro de parada respiratoria
• 9 cuadros de fallecimientos intrahospitalarios

Tras excluir a pacientes con constantes vitales anómalas o hallazgos isquémicos o a aquellos no aptos para someterse a evaluaciones por presentar isquemia y ser, por lo tanto, considerados no aptos para ser dados de alta de urgencias, la cohorte del estudio se redujo hasta 7.266. Dentro de este grupo, solo 4 pacientes (el 0.06%) sufrieron episodios adversos, relevantes a nivel clínico, a corto plazo:

• Un varón octogenario que falleció en el hospital de una hemorragia gastrointestinal masiva secundaria a una coagulopatía a la warfarina, con comorbilidades secundarias de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión pulmonar e insuficiencia renal.
• Un varón sexagenario sometido a cateterización y CABG (bypass aortocoronario con injerto) por presentar un cuadro de EAC (enfermedad arterial coronaria) e IM antes de ser dado de alta a un centro de cuidados especializados en enfermería.
• Un varón de unos 40 años sometido a cateterización e implantación de stent por presentar un IM inferior agudo que, con posterioridad, fue dado de alta a su domicilio
• Una mujer sexagenaria que precisó de la implantación de un marcapasos por entrar en parada cardíaca bradisistólica y que, con posterioridad, fue dada de alta a su domicilio

Los cuadros de IM posibles o definitivos (definidos como tales por un diagnóstico inicial o bien por niveles altos de troponina en la tercera o subsiguiente prueba) sobrevinieron en el 0.55%.

No Hospitalización No significa No Evaluación

Según el Dr. Weinstock y sus colegas, anteriores estudios han demostrado que 1 de cada 164 pacientes hospitalizado sufre un episodio adverso evitable que contribuye a su fallecimiento. Suponiendo que los datos del presente estudio sean correctos, solo 1 paciente de cada 3.634 hospitalizados por dolor torácico con pruebas de biomarcadores negativas se beneficia de la citada hospitalización.

“Nuestro estudio no demuestra que los pacientes no se beneficien de tratamientos o metodologías diagnóstico tras las evaluaciones que se realizan en urgencias,” advierten. “Creemos que un seguimiento coherente va en el mejor interés de la mayoría de estos pacientes. No obstante, nuestros hallazgos sugieren que una nueva evaluación puede realizarse, mejor, en el paciente ambulatorio que en el marco hospitalario y que esta información debería de formar parte de los debates sobre toma de decisiones en lo que a posibles hospitalizaciones se refiere.”

Además, el Dr. Weinstock y sus colegas sugieren que “el hecho de que la actuales recomendaciones de admitir, mantener en observación o la realización de pruebas provocativas de forma rutinaria en pacientes que han sido sometidos a una evaluación en urgencias para descartar dolor torácico tenga hallazgos negativos es algo que deberíamos de de reconsiderar,” en el contexto de los riesgos establecidos a los que los pacientes se exponen desde la hospitalización.

Los Sesgos de los Médicos Condicionan las Decisiones Clínicas

En un editorial acompañante, la Dra. Grace A. Lin, y la editoria de JAMA Internal Medicine Dra. Rita F. Redberg, ambas de la Universidad de California San Francisco (San Francisco, California), aseguran que analizar “el proceso diario de toma de decisiones clínicas puede revelar cómo se desarrollan los patrones de sobre-utilización o uso excesivo.”

En este estudio, añaden, “muchos…pacientes de riesgo bajo son hospitalizados para tenerlos en observación y someterlos a más pruebas, lo cual acarrea un gasto innecesario de recursos así como la exposición del propio paciente a posibles daños secundarios a dicha hospitalización, que podrían, a su vez, ser mayores que el actual índice de episodios.” Y lo que es más importante, aseguran, los hallazgos ponen de manifiesto el hecho de que “los procesos de toma de decisiones por parte de los médicos condicionan un mayor uso.”

Citan su propia investigación a través de grupos de trabajo médicos que confirmó que tanto los remordimientos anticipados por parte de médicos por diagnósticos pasados por alto como una tendencia hacia la acción en lugar de la inacción son responsables de que se recomienden más pruebas y tratamientos invasivos en el manejo de cuadros de EAC.

 “De hecho, los médicos dijeron sentir más remordimientos si los pacientes sufren episodios adversos por no haber realizado la intervención (cateterización cardiaca con posible implantación de stent) que por sufrir daños, precisamente, por someterse a dicha intervención,” aseguran las Dras. Lin y Redberg.

Tanto médicos como pacientes conozcan, perfectamente, los riesgos y beneficios de intervenciones y pruebas, siendo necesario realizar cambios estructurales en los reembolsos que fomenten “una toma de decisiones clínicas más basada en las evidencias.”

1. Weinstock MB, Weingart S, Orth F, et al. Risk for clinically relevant adverse cardiac events in patients with chest pain at hospital admission. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.
2. Lin GA, Redberg RF. Addressing overuse of medical services one decision at a time [editorial]. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Weinstock dijo haber recibido remuneraciones por derechos de autor derivados de la publicación de 3 libros.
• Los Dres. Lin y Redberg no declararon conflicto de interés alguno.

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