Se Observan Signos de Cardioprotección en Pacientes STEMI Agudos que Reciben Beta-Bloqueadores Post-PCI

Los pacientes que sufren un STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) y reciben una infusión IV del beta-bloqueador esmolol a los 60 minutos de haber sido sometidos, con éxito, a una PCI (intervención coronaria percutánea) suelen liberar cantidades más pequeñas de biomarcadores cardíacos que los pacientes que reciben placebo, tal y como aseguran esta semana los investigadores de un ensayo aleatorizado de un único centro.

BEAT-AMI, que se publicará en el número del próximo 8 de fenrero de 2016 en JACC: Cardiovascular Interventions, es no es el primer ensayo en arrojar resultados positivos para el uso de beta-bloqueadores en el manejo de cuadros de STEMI. En 2013, el METOCARD-CNIC ya confirmó que metoprolol administrado antes de realizar una PCI primaria reducía la lesión miocárdica al tiempo que mejoraba la LVEF (fracción de eyección ventricular izquierda).

Aunque el uso de beta-bloqueadores durante la fase aguda de un IAM viene avalado por las directrices europeas y norteamericanas, “el uso rutinario del beta-bloqueo intravenoso no está recomendado,” tal y como aseguran el Dr. Fikret Er, del Hospital Universitario Münster (Gütersloh, Alemania), y sus colegas. “Esta salvedad se basa en ensayos históricos que confirmaron la existencia de riesgo de sufrir shock cardiogénico en pacientes con infartos severos de miocardio, reflejados por clases Killip más altas.”

El Tratamiento Actúa Sobre el Control de la Frecuencia Cardíaca

Para el ensayo ciego de un único centro BEAT-AMI, los investigadores inscribieron solo a pacientes a las 6 horas de cursar síntomas de STEMI clase Killip I o II. Un total de 101 pacientes fueron aleatorizados a ser sometidos a control de la frecuencia cardíaca con esmolol IV durante 24 horas (diana de 60 ppm) o a recibir placebo. El tratamiento se administró a los 60 minutos de la realización de la PCI, después de que el paciente fuese derivado de laboratorio de cateterización a la UCI.

El cambio máximo en la liberación de troponina T, el punto final primario, fue mucho menor en el grupo a tratamiento con esmolol así como los niveles máximos de CK y CK-MB. También se observó una tendencia hacia niveles máximos más bajos de NT-proBNP con la administración de esmolol.

Niveles Medios a las 48 Hrs. en Pacientes STEMI Post-PCI

El shock cardiogénico que precisó tratamiento catacolaminérgico IV sobrevino en 3 pacientes en el grupo a tratamiento con placebo (de los cuales falleció un paciente) por ninguno del grupo a tratamiento con esmolol. Más pacientes del grupo a tratamiento con placebo que del grupo a tratamiento con esmolol sufrieron taquicardia ventricular, aunque esta diferencia fue irrelevante a nivel estadístico.

Abordaje Doble para el Manejo de los IAM

En cuanto a qué motivó el abordaje, Er dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que los intentos por influir en la recuperación post-reperfusión suelen descuidarse por parte de los médicos. “Creo que tenemos la oportunidad de limitar la lesión miocárdica controlando, para ello, activamente la fase post-PCI,” dijo, advirtiendo que podemos hacer esto controlando el impulso simpático durante las primeras horas de aparición de un IAM. “En nuestras visitas diarias a las UCI emos que la frecuencia cardíaca es alta en pacientes que han sufrido un IM,” añadió.

Este tipo de abordaje tiene precedentes, subrayó Er. “Los cardiólogos de 1ª generación actuaban por necesidad y probablemente llevaban razón cuando administraban sedantes para tratar los IM,” asegura el autor principal. “Ahora tenemos la oportunidad de reperfundir y controlar, de forma oportuna, la actividad simpática con esmolol.”

Er dijo que el esmolol IV no tiene inconvenientes. “Los costes son muy bajos,” dijo. “Pocos euros por 24 horas son una buena inversión.”

Era de esperar que el estudio no hallara diferencia alguna en el resultado clínico, advirtió Er, teniendo en cuenta que sus participantes eran de riesgo bajo. Entender mejor las diferencias exigiría un mayor tamaño de la muestra o pacientes de mayor riesgo como por ejemplo pacientes víctimas de cuadros de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) o de IM subagudos tratados después de 6 horas, dijo.

Los Dres. Jan J. Piek y Martijn A. van Lavieren, ambos del Centro Médico Académico de la Universidad de Amsterdam (Países Bajos) apuntan en su editorial a numerosas limitaciones en el BEAT-AMI. No solo no se utilizaron imágenes por resonancia magnética para cuantificar el tamaño final del infarto sino que no se hizo exploración alguna de, exactamente, cómo podría funcionar el esmolol. Además, la población del estudio incluyó cuadros de IM anteriores y no anteriores, asegura. “Como resultado, el presente estudio debería de considerarse un estudio piloto que justifique la realización de nuevas evaluaciones en ensayos multicentro, controlados y aleatorizados más grandes que se centren en dilucidar cuáles son los mecanismos que hay detrás de los efectos de la administración precoz de beta-bloqueadores,” aseguran.

Al igual que los investigadores, los editorialistas advierten que los presentes hallazgos se entrelazan con los de METOCARD-CNIC, a pesar de las diferencias en el timing de administración de los beta-bloqueadores entre ambos estudios.

“Una reperfusión rápida sigue siendo la piedra de toque del manejo contemporáneo de los cuadros de STEMI,” concluyen Piek y van Lavieren. Aún así en términos de tratamientos adyuvantes, “cada vez contamos con más evidencias de que la administración precoz de beta-bloqueadores es segura, prometedora y una estrategia terapéutica de bajo coste que ayuda a mejorar, más si cabe, los resultados clínicos de pacientes con síndromes coronarios agudos.”

Declaraciones:

• Este ensayo está financiado por Baxter Healthcare Corporation (Deerfield, Illinois).
• Ni Er, Piek ni van Lavieren declararon conflicto de interés alguno.

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