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Se Perfilan las Indicaciones Apropiadas para las Pruebas Vasculares Periféricas

By L.A. McKeown

Un panel multidisciplinar de cardiólogos, cirujanos vasculares, radiólogos y otros expertos ha publicado unas guías de uso apropiado para ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre cuándo ordenar pruebas iniciales o de seguimiento para su pacientes con sospecha de enfermedad vascular periférica o enfermedad vascular periférica conocida. El documento, publicado en Internet el pasado 11 de junio de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, sugiere que casi la mitad de las indicaciones clínicas más comunes para dichas pruebas son apropiadas pero arroja luz sobre otras pruebas que, o bien precisan más evidencias de beneficios clínicos o bien son inapropiadas.

El comité de redacción presidido por el Dr. Emile R. Mohler del Sistema Sanitario de la Universidad de Pennsylvania (Philadelphia, PA), identificó 255 escenarios clínicos habituales en los que suelen realizarse, habitualmente, pruebas vasculares no invasivas mediante ecografía o pruebas fisiológicas. Un panel multidisciplinar de 19 miembros formado por médicos y técnicos evaluó, luego, cada escenario con una puntuación de 1 a 9 para designar:

  • Uso Apropiado para una indicación específica (media de 7 a 9)
  • Uso incierto (media de 4 a 6)
  • Uso inapropriaado (media de 1 a 3)

Se trata de la primera evaluación integral y sistemática de indicaciones apropiadas para pruebas vasculares tales como la ecografía o los medios funcionales.

Según el comité, tanto la “base de evidencia actual como las guías de práctica clínica se utilizaron para desarrollar y calificar las indicaciones clínicas cuando estas estuvieran disponibles, si bien para determinadas indicaciones, la literatura científica disponible era limitada y la pericia clínica desempeñaba un papel importante.”

La 1/3 parte, Inciertas; la 1/5 parte, Inapropiadas

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Mohler dijo que los panelistas se reunieron para un debate cara a cara sobre la puntuación de cada indicación. En líneas generales, 117 indicaciones (46%) se clasificaron de ‘apropiadas,’ 84 (33%) de ‘inciertas’ y 54 (21%) de ‘inapropriadas.’

“Nuestra intención es evitar pruebas inapropiadas pero también guiar las que sean apropiadas,” dijo el Dr. Mohler. “También podríamos estar ante una infrautilización de pruebas, lo cual también es importante. Lo que estamos haciendo es utilizar la literatura médica para definir estas cuestiones para el médico porque, con franqueza, esto es mejor que dejar que las compañías aseguradoras decidan, y no el propio médico, las pruebas que estos pueden, o no, solicitar.”

Se llegó a un consenso de ‘apropriado’ en la mayoría de estudios vasculares donde la indicación para las pruebas eran signos y síntomas clínicos y cuando era necesario fijar una línea base tras la revascularización.

Por ejemplo, el uso de ecografías cerebrovasculares se consideró apropiado para la evaluación del paciente con sospecha de enfermedad oclusiva vertebrobasilar con síntomas circulatorios posteriores, mientras la ecografía de carótida se consideró inapropiada para la evaluación de la sospecha de disección de la arteria carótida. El uso de ecografías cerebrovasculares para la valoración de pacientes asintomáticos con factores de riesgo o comorbidades para la estenosis de la arteria carótida se consideró ‘incierto’ aunque apropiado para la valoración de la enfermedad cerebrovascular oculta en pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida en otros territorios vasculares.

Indicaciones Abdominales e Ilíacas

Los Signos y síntomas considerados indicaciones apropiadas para la evaluación dúplex de la aorta abdominal y las arterias ilíacas incluyen:

  • Claudicación intermitente
  • Pulso poplíteo o femoral aneurismal
  • Masa abdominal pulsátil
  • Pulso femoral ausente o menor
  • Soplo femoral o abdominal

Cabe destacar que la disfunción eréctil se consideró una indicación incierta para la ecografía dúplex de aorta y de arterias ilíacas. Las indicaciones inapropiadas incluían el malestar inespecífico y la hinchazón de extremidades inferiores, la fiebre de origen desconocido y la hipertensión.

Las ecografías en sujetos asintomáticos para descartar presencia de aneurisma aórtico abdominal se consideraron ‘apropiadas’ en varones y mujeres > 60 años que se sabía tenían parientes de 1er grado con un aneurisma aórtico abdominal , en aquellos de entre 65 y 70 años que eran fumadores o exfumadores así como en cualquier fumador o exfumador > 75. Sin embargo, se consideraron ‘inapropiadas’ en sujetos < 65 años sin antecedentes de tabaquismo e ‘inciertas’ para aquellos > 65 años sin antecedentes de tabaquismo.

En la categoría ‘inapropiado’ también se incluyó:

  • Solicitar una ecografía de las carótidas en pacientes de bajo riesgo de IM o ACV
  • El cribado de la enfermedad de las arterias renales en pacientes con enfermedad arterial periférica cuando la hipertensión se controló bien con 1 fármaco
  • La realización de un estudio de seguimiento para un paciente que no cursa síntomas nuevos y cuyo estudio basal es normal

Todavía Queda Mucho por Hacer

“Creemos que este documento ofrece a los médicos un cuerpo de conocimiento que les ayudará a entender si esta o aquella prueba están indicadas para esta o aquella indicación y que les ayudará, también, durante el seguimiento, para saber cuándo pueden volver a realizar dicha prueba en el caso de haber confirmado patología,” explicó el Dr. Mohler. “Aún con escenarios muy frecuentes como la enfermedad de las arterias carótidas, puede haber incertidumbre dependiendo del número de casos que vea un determinado médico, sobre todo a la hora de saber cómo hacer el seguimiento de casos de bloqueos del 30%, 50% y hasta el 70%. Por eso esperamos que este trabajo les ayude a despejar todas sus dudas en torno al seguimiento ofreciéndoles un recurso válido.”

El Dr. Mohler dijo que algunas de las áreas en las que el panel cree que hace falta seguir investigando son las siguientes:

  • Clínica y rentabilidad del dúplex carotídeo pre-CABG
  • Análisis coste/beneficio y utilidad de la ecografía dúplex de carótida para pacientes asintomáticos con enfermedad vascular aterosclerótica en otros lechos vasculares (como por ejemplo, enfermedad arterial periférica o coronaria) así como para pacientes con múltiples factores de riesgo aterosclerótico
  • Frecuencia óptima en la realización de ecografías para la vigilancia de la estenosis de la arteria carótida interna no tratada

“Tengo que dar la enhorabuena al comité por hacer un gran trabajo al unificar todos estos escenarios,” dijo el Dr. J. Jeffrey Marshall, del Centro Cardíaco del noreste de Georgia (Gainesville, GA), a TCTMD en una entrevista telefónica.

“Estos criterios de uso apropiado son cada vez más importantes a medida que vamos intentando practicar una medicina eficaz,” añadió. “Es importante señalar, no obstante, que dichos criterios no cubren todas las situaciones clínicas posibles que pueden darse, por eso tenemos un número limitado de escenarios, ya que cada paciente es diferente. Sin embargo creo que lo más importante es que los médicos descarten que sólo por el mero hecho de que algo sea ‘incierto’ no significa que sea inapropiado. En medicina todavía hay cosas que no sabemos. Sigue habiendo un ‘arte’ inherente a la medicina…el ojo clínico sigue siendo necesario además de documentos como este que permitan aplicar el mejor procedimiento al paciente adecuado y en el momento preciso.”


Fuente:
Mohler ER III, Gornik HL, Gerhard-Herman M, et al. ACCF/ACR/AIUM/ASE/ASN/ICAVL/SCAI/SCCT/SIR/SVM/SVS 2012 appropriate use criteria for peripheral vascular ultrasound and physiological testing part I: Arterial ultrasound and physiological testing. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

  • El Dr. Mohler dijo ser asesor de AMAG Pharmaceuticals, GlaxoSmithKline y Merck y haber recibido una subvención para su investigación de Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline y los institutos estatales sanitarios de EE.UU.
  • El Dr. Marshall es presidente de la SCAI, que colaboró en la realización de este document, aunque no es miembro del panel.

 

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