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Se Publica el TARGET-CABG: El Período de Espera al CABG depende de la Prueba de la Función Plaquetaria

By Yael L. Maxwell

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Utilizar la función plaquetaria para determinar cuál es el tiempo óptimo para la cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG) puede acortar el tiempo de espera previo al bypass en pacientes a tratamiento con clopidogrel, sin que el el riesgo de hemorragias sea mayor que el de los pacientes jamás tratados con dicho fármaco, según un estudio prospectivo publicado en Internet el pasado 6 de marzo de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.

En la actualidad, las directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón recomiendan interrumpir el clopidogrel 5 días antes de una cirugía de CABG programada.

Para el estudio de un único centro, TARGET-CABG (Estrategia basada en el Tiempo para Reducir las Hemorragias secundarias al clopidogrel durante CABG), El Dr. Paul A. Gurbel, del Hospital Sinaí de Baltimore (Baltimore, MD), y su equipo estudiaron a 109 pacientes tratados con clopidogrel que tuvieron que someterse a CABG no de urgencias, por primera vez, entre septiembre de 2008 y enero de 2011. Los pacientes fueron valorados mediante tromboelastografía (TEG) para determinar cuándo podrían someterse a la cirugía de manera segura. Los resultados de la Prueba de Mapeo Plaquetario de la TEG, que mide la fuerza tensil del coágulo de plaquetas-fibrina estimulado por la adenosina difosfato (ADP) se utilizaron para fijar el período de espera para el CABG en base a los siguientes umbrales de la prueba:

  • < 35 mm: Tiempo de Espera 5 días (n = 17)
  • 35-50 mm: Tiempo de Espera 3-5 días (n = 42)
  • 50 mm: Cirugía Posible transcurrido 1 día (n = 27)

Estos sujetos se compararon con 95 pacientes que jamás habían tomado clopidogrel y que se sometieron a un CABG.

Resultados Parecidos

24 hrs. después del CABG, el punto final primario de drenaje del tubo torácico fue parecido en los pacientes estratificados y en los pacientes que jamás habían tomado clopidogrel, concretamente, de 650 mL (rango intercuartil [RI], 480-1,010 mL) y 780 mL (RI, 570-953 mL), respectivamente (P = 0.080).

Tras ajustar por variables demográficas, características intraoperatorias y parámetros clínicos y de laboratorio, no se observó diferencia alguna en la pérdida de sangre en ninguna de ambas cohortes (P = 0.496) así como tampoco en las 3 categorías de la TEG de los pacientes tratados con clopidogrel (P = 0.27). El drenaje del tubo torácico del grupo a tratamiento con clopidogrel fue el 93.3% (IC del 95% 81.0%-107.4%) de la cantidad observada en el grupo jamás tratado con clopidogrel.

Además, la cantidad total de glóbulos rojos transfundidos fue de 2 unidades (RI, 0-3), con independencia del uso de clopidogrel (P = 0.540). El ajuste por posibles factores de confusión no alteró los resultados, recibiendo los pacientes tratados con clopidogrel el 86.6% (IC del 95% 56.3%-116.9%) de la cantidad de glóbulos rojos transfundidos que los pacientes que jamás recibieron clopidogrel.

La demora media previa al CABG fue de 2.7 días por paciente. El tiempo de espera pre-especificado se asoció a una mayor reactividad plaquetaria en los pacientes tratados con clopidogrel en el momento de la cirugía. No obstante, independientemente del uso del clopidogrel, la reactividad empezó a descender a la llegada a la UCI, volviendo a valores normales 24 hrs. después de la cirugía (P < 0.001 para la tendencia).

La estancia hospitalaria media fue mucho mayor en los pacientes que recibieron clopidogrel que en los que no tomaron dicho fármaco (8 días frente a 6 días, P < 0.001). Aunque 1 paciente a tratamiento con clopidogrel sufrió un IM preoperatorio después de dejar de tomar el fármaco, no se observó diferencia alguna en la duración de la intubación, el período de permanencia en la UCI, los índices de re-toracotomía, la mortalidad a los 30 días así como tampoco en los índices de readmisión en ninguno de los 2 grupos. Un paciente de cada cohorte se sometió a re-cateterización por presentar señales clínicas de isquemia.

Otras Posibles Aplicaciones

El Dr. Gurbel dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que no le sorprendió la ausencia de más episodios hemorrágicos, dado que los pacientes sólo se sometieron a CABG antes de 5 días cuando la prueba de la función plaquetaria confirmó que, a nivel farmacodinámico, no respondían al clopidogrel

Cuando le preguntaron si estos hallazgos eran comparables a los de otros fármacos similares, el Dr. Gurbel se atrevió a avanzar que si un paciente no responde a la terapia antiplaquetaria, por lo general, el tiempo de espera hasta la cirugía de CABG puede acortarse.

“Los nuevos fármacos antiplaquetarios se asocian a respuestas mucho más cortas que el clopidogrel,” dijo. “Tanto nuestros datos como nuestros descubrimientos pueden extrapolarse directamente a otros fármacos, aunque es posible que con el ticagrelor podamos operar de manera segura a estos pacientes incluso antes, dado que el fármaco actúa más rápidamente.”

El Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), estuvo de acuerdo. “Podemos medir la reactividad de otros fármacos pero, en cualquier caso, tendríamos que adaptar el protocolo en base a la semi-vida de estos otros fármacos,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “En otras palabras, podríamos acortar el tiempo con el ticagrelor y de alargarlo con el prasugrel.”

Implicaciones Económicas

Según el Dr. Kirtane, este estudio es uno de los primeros en medir la respuesta plaquetaria a través de un protocolo formalizado a fin de predecir las complicaciones hemorrágicas. Esta práctica ha sido “ciertamente controvertida, ya que algunos estudios revelan que una menor reactividad plaquetaria no se asocia a hemorragias, si bien otros estudios revelan lo contrario,” dijo. “Lo bueno es que utilizaron esta estrategia, la estudiaron prospectivamente y luego analizaron los resultados. Y no cabe duda de que fueron capaces de hallar resultados que, al final, son casi idénticos a los de los pacientes jamás tratados con clopidogrel.”

Aún así, el Dr. Kirtane dijo que es importante advertir que la prueba que se utilizó aquí es distinta de la más conocida, la VerifyNow (Accumetrics, San Diego, CA), una diferencia que podría haber influido en los resultados.

“Este estudio es una especie de estudio de prueba de concepto,” añadió. “Sumado al ensayo BRIDGE, que se publicó a primeros de este año, ambos estudios demuestran que la prueba de la función plaquetaria podría jugar un papel importante a la hora de minimizar el riesgo de hemorragias.”

Si estos hallazgos son validados en un ensayo de mayor envergadura o un protocol prospectivo más amplio, incluir pruebas de la función plaquetaria y fármacos plaquetarios, dijo el Dr. Kirtane, podrían tener importantes implicaciones a nivel económico.

“El principal problema es que son muchos los pacientes que deben esperar entre 5 y 7 días a que los cirujanos se sientan cómodos y seguros antes de intervenirlos quirúrgicamente,” concluyó. “Hay datos que nos dicen que podemos operar con los fármacos, pero que hacerlo podría aumentar el riesgo de hemorragias. Por eso este tipo de protocolo reduce las estancias hospitalarias para un buen número de pacientes.”

Detalles del Estudio

Los pacientes jamás tratados con clopidogrel solían ser varones y tenían, de media, un menor índice de masa corporal, menos antecedentes de IM y de colocación de stent en las arterias coronarias, habían tomado menos beta-bloqueadores y tratamientos con dosis más bajas de aspirina. Más pacientes tratados con clopidogrel debutaron con SCA (síndrome coronario agudo).


Fuente:
Mahla E, Suarez TA, Bliden KP, et al. Platelet function measurement-based strategy to reduce bleeding and waiting time in clopidogrel-treated patients undergoing coronary bypass graft surgery: The timing based on platelet function strategy to reduce clopidogrel-associated bleeding related to CABG (TARGET-CABG) study. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

  • El Dr. Gurbel dice haber recibido subvenciones, honorarios y remuneraciones por su labor de asesor para Accumetrics, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Haemoscope, Hemonetics, Johnson and Johnson, Lilly/Daiichi Sankyo, Medtronic, Merck, Novartis, Portola y Sanofi-Aventis/Bristol Myers.
  • El Dr. Kirtane no declaró conflicto de interés económico alguno.

 

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