Tres investigadores belgas han expresado su preocupación por el rápido crecimiento del uso de la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) para el tratamiento de pacientes con cuadros de estenosis aórtica severa. En su análisis publicado por Internet el pasado 31 de julio de 2012, previo a su edición impresa en el BMJ, plantean “importantes preguntas que, todavía, permanecen sin respuesta” sobre la solidez de la evidencia clínica que avala esta intervención así como sobre el proceso regulatorio que permitirá que el uso de dicha intervención pueda extrapolarse, sobre todo, a Europa.

Aumento Drástico de la TAVR en Europa

El economista Dr. Mattias Neyt, del Centro Belga de Atención Sanitaria (Bruselas, Bélgica), y sus colegas aseguran que, a finales de 2011, ya se habían realizado 40.000 TAVR, cifra que se triplicó en Europa entre 2009 y 2011. La adopción del nuevo procedimiento viene condicionada, en parte, por la necesidad (antes de la existencia de la TAVR, 1/3 parte de los pacientes ancianos que padecían estenosis aórtica permanecían sin tratamiento ya que se les consideraban no aptos para someterse a cirugía) y, en parte, por la demanda de los pacientes de disponer de una alternativa menos invasiva que la cirugía, observan los investigadores.

En la Unión Europa, los dispositivos médicos sólo necesita un certificado de calidad para cumplir los requisitos de uso en pacientes y, de hecho, las válvulas Edwards Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) y CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN) fueron, ambas, aprobadas en 2007, antes de disponer de un nutrido cuerpo de evidencias de ensayos clínicos, según aseguran el Dr. Neyt y sus colegas.

No obstante, una valoración tecnológica sanitaria encargada por el gobierno belga concluyó que sólo al 10% de los pacientes a los que, hoy en día, ser considera aptos para este tratamiento (aquellos considerados inoperables por razones técnicas) debería de reembolsárseles la intervención. Además, las directrices del Instituto Nacional Británico para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) indican que la evidencia para el uso de la TAVR en pacientes de alto riesgo es “inadecuada.”

En EE.UU., la válvula Sapien se aprobó, para pacientes inoperables, a finales de 2011, por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) según datos aleatorizados extraídos del ensayo PARTNER. “Pero aunque las evidencias exigidas por la FDA era mayor que las exigidas en Europa, dichas evidencias siguen, todavía, sin convencernos del todo,” subrayan los autores.

Dudas sobre el Seguimiento y la Metodología

En la cohorte B del PARTNER, que se centró en pacientes inoperables, la TAVR redujo la mortalidad al cabo de 1 año en casi un 20% comparada con sólo el tratamiento estándar, sugestivo de que su uso podría justificarse en esta población de pacientes, aseguran los autores. No obstante, aseguran que esta conclusión es “dudosa” por un estudio de seguimiento que incluyó a 90 pacientes de ‘abordaje continuado’ aleatorizados a la TAVR (n = 41) o al tratamiento estándar (n = 49). Aunque el estudio sigue pendiente de publicación, el Dr. Neyt y su equipo aseguran que los datos presentados en un congreso de la FDA en julio de 2011 revelaron que al grupo sometido a TAVR le fue peor en lo que la mortalidad al cabo de 1 año se refiere (34.3% frente al 21.6%).

El Dr. Neyt y sus colegas también citan lo que tildan de fallo metodológico de la cohorte B del PARTNER. “Los grupos de tratamiento y de control son desiguales de tal forma que esto favorecería a la TAVR, aseguran, advirtiendo que los pacientes a tratamiento estándar tenían más comorbididades, más antecedes de IM y eran más frágiles. “Un análisis ajustado por pronóstico, a nivel basal, habría arrojado una estimación más realista del tamaño del efecto,” aseguran.

El Abordaje Transapical es Problemático

Lo más preocupante, según los autores, es la tendencia de los médicos europeos a abusar del abordaje transapical, que se emplea en el 25% de los pacientes de Reino Unido que se someten a una TAVR y en el 20% de los pacientes del registro FRANCE-3. Lo cual “super, con creces, lo que justifican las evidencias clínicas,” aseguran.  De hecho, el ensayo danés  STACCATO dio la voz de alarma al quedar éste interrumpido cuando los pacientes sometidos a TAVR intervenidos mediante abordaje transapical arrojaron peores resultados que los pacientes quirúrgicos, añaden.

“A diferencia de lo que ocurre en Europa, recomendamos que la aprobación para la comercialización de un dispositivo de alto riesgo se conceda, sólo, para una única indicación,” y que cada indicación “esté, perfectamente, avalada por evidencias clínicas extraídas de ensayos aleatorizados de alta calidad,” aseguran el Dr. Neyt y sus colegas.

Los autores aseguran que resulta difícil justificar el reembolso de la TAVR para aquellos pacientes operables cuando el riesgo de ACV es el doble de alto que para la cirugía y la intervención transcatéter es más cara, o al menos esto es lo que se desprende del análisis belga de los datos en cuestión.

Una ‘Falacia’

El Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), reaccionó enérgicamente al informe. “Esto no es un análisis, es una falacia,” dijo a TCTM n entrevista telefónica.

En su opinión, los divergentes datos del estudio de seguimiento PARTNER no son, en principio, un problema. “Estos datos no cambian absolutamente nada, la FDA sabe que el New England Journal [que publicó, inicialmente, el estudio PARTNER] está al corriente,” afirmó.

El Dr. Moses también restó importancia de las desiguales características de los 2 brazos de la cohorte B del PARTNER. “Ningún ensayo es perfecto; y cuando manejamos cifras pequeñas, puede haber desigualdades,” observó. “No hay nada en estas pequeñas desigualdades que pudiese provocar este tipo de diferencia en la mortalidad entre la TAVR y el tratamiento estándar.”

En cuanto al posible uso abusivo del abordaje transapical, el Dr. Moses dijo, “hay ciertos centros europeos donde los equipos quirúrgicos emplean el abordaje transapical porque les gusta.” No hay ninguna duda de que la mejora está garantizada en la estrategia no femoral, añadió, “pero, entre tanto, vemos que en la porción de abordaje continuo del PARTNER los resultados transapicales mejoraron: los ACV se redujeron y la selección de pacientes mejoró.”

Además, tildar el STACCATO de moraleja no es acertado, advirtió el Dr. Moses. “El STACCATO revela que la TAVR transapical no debería de intentarse en pacientes de bajo riesgo ni por equipos quirúrgicos con poca experiencia,” explicó. “En cualquier caso, que los autores descarten el abordaje transapical es toda una sorpresa. El abordaje transapical no es mi opción preferida pero sí lo es para todos aquellos pacientes que no tienen ninguna otra opción.”

“Todas estas objeciones no son sino pequeñeces ya debatidas en el pasado,” concluyó el Dr. Moses. “Si la evidencia de la TAVR pasó el escrutinio del New England Journal of Medicine, yo diría que ha pasado una prueba más que rigurosa.”

Análisis Irrelevante en EE.UU.

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el investigador del PARTNER, Dr. David J. Cohen, del Instituto Cardiovascular Mid America de Saint Luke de la ciudad de Kansas City (Missouri) dijo que el artículo “revela algunas críticas válidas enterradas dentro de otras críticas no tan válidas.” Pero incluso las primeras son sólo relevantes en Europa, añadió.

“La mayor preocupación de los autores parece ser la forma en la que la práctica, en Europa, ha sobrepasado a la evidencia en términos de tratar a pacientes de riesgo entre bajo y moderado algo con lo que, francamente, estoy totalmente de acuerdo,” dijo. “En EE.UU. lo que más ha preocupado es la puesta en marcha de la tecnología. El uso de la TAVR está constreñido por la regulación de la FDA y, lo que es más importante, por políticas de reembolso y por el propio proceso del equipo cardíaco.”

Según el Dr. Cohen, no está claro que la TAVR ofrezca ventajas importantes en pacientes de más bajo riesgo, además, podría haber alguna desventaja. “Por eso estamos llevando a cabo el ensayo PARTNER II y, en Europa, están llevando a cabo el ensayo SURTAVI [con la válvula CoreValve],” dijo. “Para cuando SURTAVI tenga algún resultado importante, muchos, muchos pacientes europeos habrán sido ya implantados.”

El Dr. Cohen añadió que las preocupaciones de los autores sobre la rentabilidad de la TAVR “probablemente sean reales.” Advirtió que en EE.UU. para pacientes inoperables “la TAVR no supone un ahorro especial en los costes pero sí salva vidas. El cociente de rentabilidad está en torno a los 50.000 dólares por año de vida ganado, un cociente aceptable que, sin embargo, no es ninguna ganga. En muchos países con presupuestos en atención sanitaria más bajos, quizá es un precio mayor del que les gustaría pagar.” El Dr. Cohen terminó diciendo que, en EE.UU., comparados con los costes de la cirugía en pacientes operables, los costes de la TAVR transfemoral son “prácticamente neutrales o ligeramente más bajos.”

Declaraciones:

• El Dr. Neyt no declaró conflicto de interés económico alguno..
• El Dr. Moses dijo pertenecer al comité ejecutivo del ensayo PARTNER y haber recibido fondos de movilidad de Edwards Lifesciences.
• El Dr. Cohen dijo haber recibido becas para su investigación de Edwards Lifesciences y Medtronic.

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