Según un Análisis los Beneficios Hemorrágico de la Bivalirudina Disminuyen a medida que Avanza la PCI

El uso del abordaje transradial y de inhibidores del receptor P2Y12 más potentes que clopidogrel parece mitigar la ventaja que tiene la bivalirudina sobre la heparina en términos de reducir las hemorragias graves post-PCI (intervención coronaria percutánea), tal y como revela un nuevo meta análisis. Además, el uso de los nuevos antiplaquetarios parece no eliminar el mayor riesgo de trombosis del stent que se observa con el uso de bivalirudina.

Este es el análisis comparativo más integral entre bivalirudina y heparin realizado hasta la fecha y sugiere que el cálculo riesgos-beneficios podría estar cambiando, según el autor el estudio, Dr. John Bittl, del Centro Médico Regional Munroe (Ocala, FL).

“A medida que nuevos abordajes, tales como el transradial y el uso de agentes inhibitorios del receptor P2Y12 más potentes va aumentando en la práctica clínica, la utilidad de la bivalirudina para reducir las hemorragias podría descender,” dijo Bittl a TCTMD. “Por otro lado, para aquellos pacientes que están siendo tratados con agentes orales más tradicionales como el clopidogrel o que son sometidos a abordaje transfemoral, la bivalirudina sigue siendo mejor que la heparina.”

Los riesgos de sufrir hemorragias y trombosis del stent también deberían de tenerse en cuenta, dijo. Los pacientes que corren un mayor riesgo de sufrir hemorragias deberían de ser tratados con bivalirudina, dijo, mientras que los pacientes que corren un mayor riesgo de sufrir trombosis del stent, probablemente, deberían de ser tratados con un abordaje antitrombótico no basado en la bivalirudina.

En entrevista con TCTMD mantenida por email, el Dr. Sunil V. Rao, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo “el estudio sugiere que ambas estrategias son bastante equivalentes en lo que a las hemorragias se refiere siempre y cuando se utilice el abordaje radial y prasugrel o ticagrelor. El problema está en reducir el uso, coste y riesgo de sufrir trombosis del stent, que depende, a su vez, de las características anatómicas coronarias específicas.”

Este estudio se publicó en Internet la semana pasada en Circulation: Cardiovascular Interventions.

Factores que Influyen en la Comparativa Bivalirudina vs Heparina

Son muchos los ensayos sobre PCI que han realizado comparativas entre bivalirudina y heparina, revelando la mayoría un mayor riesgo de sufrir hemorragias graves con bivalirudina y demostrando algunos un mayor riesgo de sufrir trombosis del stent con dicho fármaco.

No obstante, ciertas variables, tales como el punto de abordaje vascular así como el uso de inhibidores adyuvantes de la glucoproteína IIb/IIIa (GPIs) y los nuevos inhibidores orales del receptor P2Y12 ticagrelor (Brilinta; AstraZeneca) y prasugrel (Effient; Eli Lilly), pueden influir tanto en el riesgo de sufrir hemorragias como trombosis del stent.

“Uno de los retos que nos plantea la evidencia médica es que el campo avanza tan rápidamente que los hallazgos del ensayo se quedan, a veces, desfasados para cuando pasan a dominio público,” dijo Rao. “Para los estudios con bivalirudina, por ejemplo, el mayor uso del abordaje radial y el mayor uso de ticagrelor y prasugrel podría no haber quedado reflejado, del todo, en los ensayos.”

Para analizar el impacto de estos otros factores, Bittl y sus colegas modelaron los riesgos de sufrir hemorragias y tener resultados isquémicos 30 días después de la PCI mediante asignación del tratamiento aleatorizado y el uso de tratamientos adyuvantes en 18 ensayos controlados aleatorizados con un total de 41.871 pacientes. Los resultados de los ensayos se publicaron entre 2002 y 2015.

En líneas generales, utilizando un abordaje estadístico jerárquico bayesiano, el tratamiento con bivalirudina se asoció a un descenso de las hemorragias graves, a más probabilidades de trombosis definitiva del stent y a lo que los investigadores describen como un aumento “límite” en el riesgo de IM a los 30 días frente a la heparina, sin diferencia alguna en la mortalidad por todas las causas.

Resultados Clínicos a los 30 Días

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

Los hallazgos fueron similares cuando se utilizaron técnicas meta-analíticas tradicionales

En un análisis riesgos-beneficios, la bivalirudina se asoció a 19 hemorragias menos, a 5 casos más de trombosis del stent y a 6 IM más (estos últimos de importancia marginal) por cada 1.000 pacientes tratados con ese fármaco en lugar de con heparina.

Los investigadores analizaron, luego, cuántos factores al margen del tratamiento asignado influyeron en las relaciones.

En dos ensayos que utilizaron el abordaje transradial en la mayorí de pacientes, el BRIGHT y el HEAT PPCI, las hemorragias graves no se redujeron con la bivalirudina frente a la heparina (CP 0.89; IC del 95% 0.57-1.41). Asimismo, el riesgo hemorrágico no varió entre los grupos en 5 ensayos en los que el uso de GPI se programó en el brazo a tratamiento con bivalirudina (CP 1.07; IC del 95%0.87-1.31) ni en 3 ensayos en los que la mayoría de pacientes recibieron prasugrel o ticagrelor en lugar de clopidogrel (CP 0.80; IC del 95%0.63-1.03).

Por otro lado, la bivalirudina mantuvo su ventaja hemorrágica en relación a la heparina más GPI provisionales o a un bolo bajo de heparina (≤ 65 U/kg). 

En lo que a la trombosis del stent se refiere, el riesgo siguió siendo más alto con la bivalirudina en ensayos que utilizaron ticagrelor o prasugrel en la mayoría de pacientes y en ensayos confinados a pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST).

Los Avances en materia de PCI Entran en Juego

“Varios avances farmacológicos y técnicos han mejorado la seguridad y éxito de las PCI,” advierten los autores. “Después de la publicación de estudios que hablaban de hemorragias post-PCI de pronóstico desfavorable y avalaban la ventaja hemostática de la bivalirudina sobre la heparina, la práctica intervencionista ha ido sustituyendo, poco a poco, los inhibidores orales del receptor P2Y12 por GPI IV, introduciendo el abordaje transradial y desarrollando diseños de stent biocompatibles. La implementación de todos estos avances ha alterado el cálculo hemorragias-trombosis por lo que debería de influir en la selección de un anticoagulante durante la realización de una PCI.”

Cuando se opta por el abordaje transradial, se utilizan ticagrelor o prasugrel en lugar de clopidogrel, o se programan GPIs con bivalirudina, “parece razonable en ausencia de un mayor riesgo hemorrágico en la práctica actual utilizar heparina en lugar de bivalirudina para reducir el riesgo de trombosis del stent,” aseguran.

Señalan que menos del 20% de los pacientes de los ensayos controlados aleatorizados realizados más recientes sobre bivalirudina vs heparina recibieron un SLF (stent liberador de fármacos) de nueva generación, lo cual acarrea un menor riesgo de trombosis del stent frente a dispositivos más viejos. Necesitamos realizar estudios en el futuro que nos ayuden a determinar si el efecto compensatorio entre menos hemorragias y más trombosis del stent descritas con la bivalirudina varía con los nuevos stents, dijo Bittl.

“Siempre es bueno tener más datos siempre y cuando los estudios estén bien diseñados e incorporen otras estrategias de estándar de cuidados,” advirtió Rao, añadiendo que un grupo del Registro SCAAR (Registro Sueco sobre Angiografías y Angioplastias Coronarias) está llevando a cabo un interesantísimo extenso ensayo de registro comparando bivalirudina y heparina.”

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Fuente:
Bittl JA, He Y, Lang CD, et al. Factors affecting bleeding and stent thrombosis in clinical trials comparing bivalirudin with heparin during percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002789.

Declaraciones:

• Bittl no declaró conflicto de interés alguno.
• Rao dijo ser consultor de Medtronic y Terumo.

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