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Aún cuándo la angiografía tomográfica computarizada (ATC) está aprobada por los criterios de uso adecuado para pacientes no diabéticos con sospecha de enfermedad arterial coronaria (EAC), ésta podría no ser necesaria si la última prueba de escáner por TC realizad está, relativamente, reciente en el tiempo y reveló, como mucho, presencia de estenosis.

Los hallazgos, publicados en Internet el pasado 18 de julio de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Imaging, abogan por realizar cambios en las actuales directrices que podrían servir para preservar los recursos y ahorrarles a los pacientes exposiciones innecesarias a la radiación, aseguran los autores.

Investigadores dirigidos por el Dr. Frank J. Rybicki, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA), analizaron 555 ATC en 492 pacientes sometidos a pruebas de escáner ‘apropiadas’ (según los criterios de uso apropiado de 2010) después de que una ATC anterior hubiera excluido la posibilidad de estenosis notable (> 50%). La prueba de escáner se realizó en un único centro japonés entre febrero de 2006 y abril de 2013 utilizando, para ello, una tomografía computarizada (TC) de 64 (Aquilion 64; Toshiba Medical Systems; Tochigi, Japón) o 320  cortes (Aquilion One V4.51; Toshiba Medical Systems). El tiempo medio transcurrido entre el estudio inicial y el siguiente fue de 34.2 meses.

La ATC detectó, al menos, 1 estenosis significativa en 68 casos (12.3%) y estenosis ‘indeterminadas’ en 33 casos (5.9%). Según estos hallazgos y la valoración clínica, 73 pacientes se sometieron a una angiografía invasiva a las 2 semanas de repetírseles la ATC. Se indentificó, al menos, 1 estenosis notable en 55 de estos pacientes y todos, salvo uno, fueron sometidos a una subsiguiente intervención coronaria percutánea (PCI).

El nº total de casos con estenosis significativa fue de 74 (13.3%), 55 de ellos confirmados por la angiografía y 19, solo, por la ATC. De ahí que la sensibilidad de la ATC fuera del 76.4%, la especificidad del 83.3% y la precisión total del 78.1%.

Predictores de Necesidad de Realizar la Prueba Otra Vez

El análisis de regresión logística multivariable identificó 3 predictores de estenosis notable detectados por la realización de la nueva prueba:

• Más de 3 años transcurridos entre las pruebas de escáner (cociente de probabilidades-CP ajustado 2.06; IC del 95% 1.22-3.48)
• Presencia de diabetes en el momento de realizar la nueva ATC (CP ajustado 2.42; IC del 95% 1.35-4.34)
• Al menos 1 segmento con una estenosis del 26%-50% en la anterior ATC (CP ajustado 5.57; IC del 95% 3.24-9.58)

Entre aquellos pacientes con ninguno de estos factores de riesgo (el 31.9% de la cohorte del estudio), tanto la probabilidad calculada como la confirmación angiográfica de estenosis notable fueron bajas, si bien entre aquellos con, al menos, 1 predictor, el riesgo medio estuvo en torno al 17.1% (tabla 1). 

Tabla 1. Probabilidad Calculada frente a Prevalencia Observada de Estenosis Significativa

Además, entre aquellos pacientes con arterias coronarias normales en el escáner inicial, tras una media de, solo, 36.9 meses, el 1.8% desarrollaron estenosis significativa con independencia de los factores de riesgo y ninguno fue sometido a una PCI.

En un análisis de sensibilidad en el que las estenosis ‘indeterminadas’ fueron clasificadas como significativas, la prevalencia de estenosis significativa entre aquellos pacientes sin predictores siguió siendo la misma que en el análisis principal (4.5%). 

Estudio Motivado por Directrices Imperfectas

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Rybicki dijo que muchos médicos ya recurren a su propio juicio clínico a la hora de realizar una nueva prueba de imágenes en ausencia de datos o sin el aval de las directrices. “Los criterios de uso apropiado no son perfectos en lo que a repetir las ATC se refiere, por lo que decidimos realizar este estudio para intentar identificar a aquella subpoblación en la cual podemos renunciar a realizar, de nuevo, una ATC,” explicó.

Los autores aseguran “creer que la futura expansión de escenarios por incluir anteriores ATC mejorará las directrices existentes, contribuirá a un tratamiento apropiado y seguro de los pacientes y fomentará el uso eficiente de recursos en el manejo de estos.”

Aunque el estudio sugiere una ventana de 3 años como el marco temporal seguro para renunciar a una nueva ATC en pacientes seleccionados, los investigadores advierten que “quizá necesitemos más datos para poder identificar el valor de corte más apropiado y relevante, a nivel clínico, en la población general con indicaciones de nueva ATC.”

En lo que a las precauciones se refiere, los datos subrayan la importancia de tener en cuenta el estado diabético a la hora de considerar, o no, la realización de una nueva ATC en pacientes con síntomas nuevos o con un empeoramiento de los mismos, explican el Dr. Rybicki y sus colaboradores. Además, añaden, “nuestros datos confirman que las lesiones con estenosis de carácter entre leve y moderado pueden llegar a ser importantes a nivel clínico.”

Los autores reconocen que el estudio tiene varias limitaciones, incluido:

• Haber sido realizado en un único centro y en una población japonesa con prevalencia baja de EAC
• La falta de información sobre la calidad del tratamiento médico tras la ATC inicial así como su impacto preventivo.

Además, el Dr. Rybicki advirtió que un diámetro de estenosis del 50% es un “resultado conservador al tiempo que realista a la hora de entrar a valorar una cohorte grande de pacientes. Esto es algo que hace falta para disponer del potencial estadístico necesario para poder llegar a conclusiones importantes como las que hemos extraído en este estudio…la detección de lesiones limitantes del flujo con reserva baja de flujo o los MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) serviría como mejores resultados del estudio. No obstante, debemos actualizar ahora las directrices.” 

Los Intereses de Pacientes y Pagadores son los Mismos

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Matthew J. Budoff, del Centro Médico Harbor-UCLA (Torrance, California), dijo, “hay muchos datos que indican que si una TC sale perfectamente normal, el período de garantía es de, al menos, 5 años,” si bien este estudio “añade valor” especificando que cuando la estenosis inicial supera el 25%, podría ser necesario realizar de nuevo una prueba de imágenes, especialmente transcurridos 3 años. “Estos son números interesantes que sería recomendable que los médicos recordasen,” añadió.

Según el Dr. Budoff, la cuestión de cuándo debería, o no, de repetirse la ATC, es una cuestión en la que el interés de los pacientes de evitar radiaciones innecesarias coincide con el de los pagadores de reducir costes.

El Dr. Rybicki estuvo de acuerdo, aunque dijo que el problema de la radiación se ha “exagerado”, añadiendo que “el verdadero beneficio está en las consecuencias económicas que acarrea.”

Haciéndose eco de las limitaciones del estudio, el Dr. Budoff dijo: “No cabe duda de que aunque queda mucho trabajo por hacer, si somos capaces de reproducir los hallazgos en una población norteamericana, creo que seremos capaces de operar cambios en nuestra práctica clínica y, esperemos, también en las directrices.”

El Dr. Rybicki confirmó que los nuevos criterios para realizar una nueva ATC se incorporarán a las directrices revisadas. “Los datos del estudio no son perfectos,” concluyó, “pero sería complicado, a nivel ético, justificar una estudio de control prospectivo o aleatorizado.”

Kumamaru KK, Kondo T, Kumamaru H, et al. Repeat coronary CT angiography in patients with a prior scan excluding significant stenosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;Epub ahead of print. 

Declaracions:

• El Dr. Rybicki dijo haber suscrito un acuerdo de investigación con Toshiba que nada tiene que ver con el presente estudio.
• El Dr. Budoff dijo haber recibido subvenciones de GE Healthcare.

Artículos Relacionados:

• Dr. Rybicki reports having a research agreement with Toshiba unrelated to the study.
• Dr. Budoff reports receiving grants from GE Healthcare.

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