Según un Estudio Los Pacientes con Cardiomiopatía Isquémica se Benefician de Descargas Miocárdicas

Una pequeña proporción de pacientes con cardiomiopatía isquémica revelan signos de una mejor estructura y función miocárdicas tras descargas miocárdicas con dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) de flujo continuo, tal y como revela un nuevo estudio. Los resultados sugieren que las mejoras en dichas estructura y función miocárdicas tras la implantación no están limitadas a pacientes con insuficiencia cardíaca de etiología no isquémica, según los investigadores.

En 61 pacientes con cardiomiopatía isquémica, la LVEF (fracción de eyección ventricular izquierda) mejoró pasando del 20% a nivel basal al 24% 6 meses después de la implantación del DAVI (P<0.05). Comparativamente, en 93 pacientes de etiología no isquémica, la LVEF pasó del 17% pre-DAVI al 25% a los 6 meses (P < 0.01). En un análisis de subgrupo de pacientes que completaron, como mínimo, 6 meses de descargas con DAVI, el 5% de los pacientes con cardiomiopatías isquémicas alcanzaron una LVEF ≥ 40% frente al 21% de los pacientes con cardiomiopatías no isquémicas (P=0.034).

Cuando se hicieron los correspondientes ajustes por la LVEF basal, la LVEF máxima alcanzada durante el período post-DAVI no varió, ostensiblemente, entre uno y otro grupo. Tanto el volumen diastólico final como el volumen ventricular final del ventrículo izquierdo descendieron ostensiblemente, así como el índice de masa VI, en los dos grupos tras la implantación del DAVI.

Las mejoras observadas tanto en la función como en la estructura miocárdicas se mantuvieron bajo condiciones aumentadas de carga, sobre todo durante la realización de estudios ecocardiográficos seriados de “disminución de potencia” en los que los pacientes recibieron 30 minutos del soporte DAVI más bajo de todos.

Como los pacientes con cardiomiopatías no isquémicas e isquémicas parecen tener ambos una “cierta capacidad importante para recuperarse” con las descargas miocárdicas, “proponemos que los pacientes con cardiomiopatías isquémicas que sufran un IM y presenten áreas extensas de miocardio no infartado remodelado con el paso del tiempo podrían, también, ser posibles candidatos para aplicárseles protocolos de recuperación miocárdica,” según el investigador principal Dr. James Wever-Pinzon (Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Utah, Salt Lake City, UT) y sus colegas.

En comunicación con TCTMD, el Dr. Srinivas Murali (Red Sanitaria Allegheny, Pittsburgh, PA), escribió en un editorial, junto al Dr. Richa Agarwal (también de la Red Sanitaria Allegheny), que los datos confirmaron “recuperaciones” con el tratamiento DAVI en rangos de hasta el 35%-40% en Europa. En EE.UU., los informes publicados sugieren un recuperación post-implantación DAVI de entre el 8% y el 10%.

“Quizá haya razones detrás de esta discrepancia,” dijo. “Quizá tenga que ver con el tipo de pacientes que son implantados. Quizá haya diferencias entre un candidato que recibe un DAVI en EE.UU. y uno que recibe dicho dispositivo en Europa. El mensaje con el que hemos de quedarnos es que algunos pacientes sí recuperan la función cardíaca y que el reto que tenemos ante nosotros es ser capaces identificar a dichos pacientes así como la forma de ayudarles a recuperarse lo mejor posible.”

Murali estuvo de acuerdo con los investigadores y advirtió que la mayoría de artículos publicados sobre función y estructura cardíacas recuperadas incluyen a pacientes con cardiomiopatías no isquémicas. No obstante, este artículo revela que incluso en poblaciones isquémicas, hay pacientes que sí se recuperan. “Y aunque la prevalencia podría ser menor si comparado con poblaciones de pacientes no isquémicos, es un fenómeno que ocurre,” dijo. “En otras palabras, no estamos ante un fenómeno exclusivo de pacientes con cardiomiopatías no isquémicas.”

Necesitamos Estudios con Resultados Clínicos Prospectivos

En su artículo, publicado en Internet el pasado 10 de octubre de 2016 en el Journal of the American College of Cardiology, los investigadores explican que a los pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica se les considera un peor “sustrato” para una recuperación inducida por DAVI debido a la presencia de cicatrices miocárdicas. Sin embargo, como señalan, los pacientes que sufren un IAM, incluso los que sufren un IAM de la pared anterior de gravedad, suelen ser dados de alta del hospital sin presentar síntomas de insuficiencia cardíaca pero terminan volviendo al hospital con un cuadro de insuficiencia cardíaca provocado por el remodelado crónico.

En el editorial que acompaña al estudio, Agarwal y Murali sostienen que es posible que nos encontremos ante una evidente superposición en el sustrato miocárdico de pacientes con cardiomiopatía isquémica y no isquémica. El estudio, sugieren, insta a los médicos a “tanto confrontar nuestro propio sesgo como a ampliar la población de candidatos más allá de pacientes con cardiomiopatías no isquémicas.” Dicho esto, todavía queda mucho trabajo por hacer.

Por ejemplo, Murali advirtió que a pesar de las mejoras observadas en el análisis tanto en la estructura como en la función miocárdicas, nos falta conocer cuáles fueron los resultados clínicos. Aunque los estudios de disminución potencia confirmaron una función VI mantenida, éste no fue un estudio prospectivo puente a la recuperación y a ningún paciente le fue explantado el DAVI.

“Ese es el problema, que este estudio carece de resultados clínicos post-explante que, podría decirse, es la parte más importante de las investigaciones en materia de recuperación,” aseguran los editorialistas. “Podríamos extraer mucha información si supiéramos que la mayor mejora de la LVEF puede producirse a los 6 meses, pero sin unos hallazgos que lo corroboren, los autores dejan en el aire la cuestión en torno a lo que significa recuperación para un paciente con insuficiencia cardiaca, isquémica o no isquémica.”

Murali dijo a TCTMD que la comunidad de especialistas en insuficiencia cardíaca necesita una definición mejor de a qué llamamos recuperación para que los programas que versan sobre manejo de la insuficiencia cardíaca sean, todos, homogéneos en lo que tratamientos DAVI se refiere. En la actualidad, la indicación aprobada por los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) para recibir un DAVI es un paciente con insuficiencia cardíaca fase D. La recuperación completa podría definirse como una recuperación completa de los síntomas, una mejora de la clase funcional, mejoras moleculares y estructurales, mayor tolerancia al ejercicio físico, mayor LVEF (≥ 45%) y explantación del dispositivo, explicó Murali.

La recuperación parcial también es posible, en este caso los pacientes pasan de un lado al otro del espectro, concretamente de presentar insuficiencia cardíaca terminal (fase D), a fase C (insuficiencia cardíaca sintomática) o a fase B (insuficiencia cardíaca asintomática), añadió.

Teniendo en cuenta los índices más altos de recuperación de las poblaciones no isquémicas, los editorialistas instan a centrarse en este grupo e incluso a redoblar los esfuerzos con descargas mecánicas. Con independencia de la insuficiencia cardíaca, el objetivo al que aspirar es a una curación a futuro, que podría darse a través de una “combinación sinérgica de descargas con DAVI, tratamiento médico tradicional y nuevos tratamientos regeneradores,” concluyen. “La recuperación debería de significar una vuelta a la función cardíaca nativa con inversión de la biología y disfunción miocárdicas hasta el punto de que un paciente pudiese vivir, razonablemente, sin insuficiencia cardíaca.”

Fuentes:

• Wever-Pinzon J, Selzman CH, Stoddard G, et al. Impact of ischemic heart failure etiology on cardiac recovery during mechanical unloading. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1741-52.
• Agarwal R, Murali S. Recovering the broken-hearted: the ultimate (and uncertain) goal of mechanical circulatory support. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1553-56.

Declaraciones:

• Wever-Pinzon no declaró conflicto de interés alguno.
• Drakos ha recibido apoyo para su investigación de Abiomed y es consultor de HeartWare.
• Ni Agarwal ni Murali declararon conflicto de interés alguno.

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