Según un Informe los Datos Avalan Tratar el Riesgo de los Pacientes No las Dianas de Colesterol LBD
La aparición
de nuevos datos de ensayos clínicos y la disponibilidad de una emocionante
nuava clase de fármaco no debería, en ningún caso, de alterar el abordaje
actual sobre el manejo de los niveles lipídicos, según tres médicos que
publicaron su parecer esta semana en Annals
of Internal Medicine.
El Mensaje Los niveles de colesterol LBD son solo una pieza del puzle, dicen los expertos que animan a los médicos a seguir tratando a sus pacientes según el riesgo total de estos y no solo en base a los niveles de colesterol LBD de estos. |
Las recomendaciones de las directrices elaboradas por el Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) de 2013 de centrarse en el riesgo cardiovascular general y no en las dianas de colesterol LBD (lipoproteínas de baja densidad) deberían de seguir siendo el abordaje a utilizar, hoy en día, dado que la medicación está más recomendada en pacientes de alto riesgo cardiovascular, aseguran los médicos.
Hablando para TCTMD, el autor principal, Dr. Timothy Hofer, del Centro de Investigación para el Manejo Clínico de los Veteranos (Ann Arbor, MI), dijo que la publicación del ensayo IMPROVE-IT y la aprobación de la nueva clase de fármaco de inhibidores de la proteína PCSK9 llevó a muchos a abogar por una vuelta al tratamiento de pacientes mediante las dianas de colesterol, es decir, por debajo de 100 mg/dL o bien por debajo de 70 mg/dL en pacientes de riesgo muy alto. En cambio, las directrices sobre los niveles lipídicos de 2013 se alejaron de estas dianas para recomendar un tratamiento moderado o de intensidad alta con estatinas dependiendo del riesgo basal a 10 años de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica de cada paciente.
“Nos pareció importante resaltar que estas dos cosas no están, necesariamente, conectadas,” dijo Hofer. “El hecho de que los ensayos sobre lípidos arrojaron ciertas evidencias para la hipótesis LBD, que las LBD son la vía causal a través de la cual trabajan estas medicaciones, algo que por cierto no termina de estar del todo claro y que estaba incluso menos claro antes de la realización de estos ensayos, no altera, en modo alguno, el argumento de que debemos de seguir un abordaje basado en los riesgos. Parece que se estaban mezclando las cosas.”
El autor principal, Dr. Rodney Hayward, de la Universidad de Michigan en Ann Arbor, estuvo totalmente de acuerdo y dijo a TCTMD que el IMPROVE-IT ofrece evidencias sólidas de que reducir los niveles de colesterol LBD es la forma principal de reducir el riesgo cardiovascular de pacientes a tratamiento con estatinas, ezetimibe y posiblemente inhibidores de la proteína PCSK9. No obstante, conocer la vía causal de cualquier medicación “no es necesariamente importante para saber quién debe, o no, ser tratado, dijo. Más bien, a la hora de optar por uno u otro tratamiento, los médicos deberían de preguntarse qué cantidad de tratamiento reduce el riesgo cardiovascular y cuáles son las probabilidades de sufrir un episodio clínico si el paciente no es tratado. Los niveles de colesterol LBD son, solo, importantes en tanto en cuanto nos ayudan a valorar el riesgo de los pacientes, explicó.
El Coste de los Inhibidores de la Proteína PCSK9 Abonó el Debate sobre los Agentes Lipídicos
El IMPROVE-IT, un extenso ensayo sobre resultados cardiovasculares, reveló que la incorporación de ezetimibe (Zetia, Merck/Schering Plough) a un tratamiento con estatinas en pacientes post-SCA (síndrome coronario agudo) reducía en casi un 6.4% el riesgo de sufrir episodios cardiovasculares comparado con, solo, el tratamiento con estatinas. Los nuevos inhibidores de la proteína PCSK9 alirocumab (Praluent, Sanofi/Regeneron) y evolocumab (Repatha, Amgen), aprobados ambos por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA), el verano pasado, redujeron notablemente los niveles de colesterol LBD, aunque existe, también, la posibilidad de que reduzcan, asimismo, el riesgo de sufrir episodios cardiovasculares, tal y como sugieren los estudios preliminares realizados.
En agosto, CVS Health, una importante gestora de beneficios farmacéuticos, apareció en los medios de comunicación cuando trabajadores de esta empresa publicaron una perspectiva en el Journal of the American Medical Association abogando por la vuelta a las dianas de colesterol a fin de limitar los enormes costes que suponen los nuevos inhibidores de la proteína PCSK9. Alirocumab supone un gasto anual de 14.600 dólares y evolocumab de 14.100 dólares. Otros médicos también han abogado por una vuelta a los tratamientos basados en las dianas de colesterol por razones clínicas.
Respondiendo a esta cuestión, Hofer dijo que los costes no son el mejor argumento para proponer volver a un abordaje basado en las dianas de colesterol. Al igual que Hayward, dijo que cuando un médico tiene que optar por uno u otro de estos caros fármacos, los niveles de colesterol LBD son solo una pieza del puzle. “Es mejor centrarse en el riesgo total que solo en los niveles de colesterol,” dijo Hofer. Desde un punto de vista clínico, advirtió, algunos pacientes pueden tener niveles altos de colesterol LBD pero un riesgo cardiovascular relativamente bajo. Otros pacientes niveles de colesterol muy bajos pero un riesgo alto de sufrir episodios clínicos y podrían beneficiarse del tratamiento.
El punto de vista de Hayward fue parecido, al asegurar a TCTMD que los niveles de colesterol LBD aportan “muy poca” información para poder identificar qué pacientes son los que se benefician de la medicación. El estudio IMPROVE-IT, dijo, avala la premisa de tratar en base al riesgo de cada paciente ya que los pacientes del ensayo eran pacientes de altísimo riesgo que no se beneficiaron de un descenso adicional de sus niveles de LBD. En estos pacientes de altísimo riesgo, el “grado de subida de los niveles de colesterol LBD tiene poca importancia,” concluyen los autores.
Fuente:
Hofer TP,
Sussman JB, Hayward RA. New studies do not challenge the American College of Cardiology/American
Heart Association lipid guidelines. Ann
Intern Med. 2016;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Hofer no declaró conflicto de interés alguno.
- Sussman dijo haber recibido subvenciones del Departamento de Veteranos de EE.UU.
- Hayward dijo haber recibido subvenciones de los Institutos Nacionales de Salud y Veteranos de EE.UU.
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Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
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