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Señales Apuntan a la Relación que existe entre la Eficacia del Clopidogrel y el Tabaquismo

By Yael L. Maxwell

Cada vez hay más evidencias de que el tratamiento con clopidogrel es menos beneficioso en pacientes no fumadores, tal y como puso de manifiesto un punto de vista publicado el pasado 20 de junio de 2012 en el Journal of the American Medical Association. Los autores muestran su preocupación de que este fármaco antiplaquetario podría no ser la mejor opción en este grupo de pacientes.

and colleagues reviewed several studies published over the past few years that involved subsets of smoking and nonsmoking patients taking clopidogrel or placebo. Since cigarette smoking induces the activity of cytochrome P450 (CYP) 1A2, an isoenzyme involved in the metabolic activation of clopidogrel, nonsmokers have greater platelet reactivity than smokers during treatment, they assert.

En el ensayo CAPRIE (Clopidogrel frente a la Aspirina en Pacientes en Riesgo de sufrir Episodios Isquémicos), por ejemplo, un subanálisis reveló que los pacientes del grupo a tratamiento con clopidogrel que no eran fumadores no reducían su índice de ACV, IM o muerte vascular comparados con los no fumadores que tomaban aspirina. Aún así, entre los fumadores, los pacientes a tratamiento con clopidogrel corrían mucho menos riesgo de este resultado compuesto que los pacientes a tratamiento con aspirina (8.3% frente al 10.8%; CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.76; IC del 95% 0.64-0.90).

Otros datos que sugieren un efecto profiláctico en el clopidogrel en fumadores proceden de los ensayos CURE (Clopidogrel contra la Angina Inestable para Evitar Episodios Recurrentes), CREDO (Clopidogrel para Reducir Episodios durante Observación), CLARITY-TIMI 28 (Clopidogrel como Terapia de Reperfusión Adyuvante – Trombólisis en el Infarto de Miocardio 28), CHARISMA (Clopidogrel contra el Alto Riesgo Aterotrombótico y Estabilización, Manejo y Evitación Isquémicas) y CURRENT-OASIS 7 (Uso de Dosis Óptimas de Clopidogrel y Aspiria para Reducir Episodios Recurrentes – la 7ª Organización para evaluar las Estrategias en Síntomas Isquémicos).

El riesgo de episodios adversos fue casi un 56% más bajo en los fumadores que tomaban clopidogrel frente al placebo.

Una Razón para la Preocupación

“Estos ensayos clínicos a gran escala han condicionado el uso dominante del clopidogrel en el tratamiento de pacientes de alto riesgo con enfermedad cardiovascular,” aseguran el Dr. Gurbel y sus colegas. “Sin embargo, la evidencia que tenemos de estos mismos estudios avala consistentemente una menor, o ninguna, eficacia clínica, derivada de la terapia con clopidogrel en pacientes no fumadores. Estas observaciones preocupan a nivel de costes y riesgos potenciales en los que podría incurrirse al tratar con clopidogrel a pacientes no fumadores.”

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Gurbel tildó los datos de “soberanos” y abogó por nuevas investigaciones que determinen cuál es la interacción que existe entre el tabaquismo y el clopidogrel. Tanto él como su equipo pretenden presentar los hallazgos de un estudio farmacodinámico recientemente completado que ha evaluado la influencia que tiene el tabaquismo en el efecto antiplaquetario del clopidogrel comparado con el prasugrel, en el simposio científico anual de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter que se celebrará en Miami (Florida) el próximo mes de octubre.

Además, un próximo subestudio de 3.000 pacientes del ensayo TRILOGY que se sometieron a pruebas seriadas de la función plaquetaria ofrecerá una “evaluación muy sólida del estado del tabaquismo, mucho mejor que la evaluación ofrecida en el resto de ensayos que lo han precedido,” dijo.

¿No es un Asunto Urgente?

No obstante, el Dr. Neal S. Kleiman, del Centro Metodista DeBakey Cardiovascular de Houston (Texas) dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que por ahora los hallazgos, aunque interesantes, no deberían de provocar un cambio en la práctica clínica.

“Siempre es tentador subdividir estudios en función de subgrupos, pero de esta forma pueden generarse hipótesis falsas,” dijo. “El clopidogrel se ha probado en grande poblaciones de pacientes con síndromes coronarios agudos y ha demostrado que funciona.”

Aunque biológicamente tiene sentido que el tabaquismo afecte a la eficacia del clopidogrel, dijo el Dr. Kleiman, no tendría sentido eliminar los antagonistas del P2Y12 del tratamiento de los no fumadores. Más bien, esta información podría utilizarse como “moneda de cambio” para un fumador que no desee tomar clopidogrel.

“Yo creo que todavía queda mucho camino por andar hasta llegar a no tratar a pacientes no fumadores en base a estos u otros datos que carezcan de un verdadero ensayo aleatorizado en no fumadores, algo que no creo que nadie esté dispuesto a llevar a cabo,” dijo. “Nos enseña mucho acerca de cómo funcionan los fármacos…¿pero tendrá un impacto directo? No.”

El Dr. Kleiman advirtió que futuras investigaciones deberían de centrarse en asuntos más urgentes como por ejemplo saber cuánto tiempo hay que prolongar la terapia antiplaquetaria. “Saber mucho más acerca de cuánto tiempo hemos de tratar a los pacientes, qué pacientes son los de mayor riesgo de sufrir hemorragias a largo plazo y qué hacer con aquellos pacientes que precisan anticoagulación oral son asuntos prioritarios más importantes que decidir si tratar, o no, a pacientes no fumadores,” concluyó.

 

Fuente:
Gurbel PA, Nolin TD, Tantry US. Clopidogrel efficacy and cigarette smoking status. JAMA. 2012;307:2495-2496.

 

Declaraciones:

  • El Dr. Gurbel dijo haber recibido subvenciones, honorarios y haber sido remunerado por su labor de asesor de parte de Accumetrics, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, CSL, Discovery Channel, Haemoscope, Haemonetics, Iverson Genetics, Johnson and Johnson, Lilly/Daiichi Sankyo, Medtronic, Merck, Nanosphere, Novartis, Portola, Pozen, Pri-med, Sanofi-Aventis/Bristol-Myers Squibb y Schering-Plough. He also reports holding stock in Medtronic, Merck, and Pfizer.
  • El Dr. Kleiman dijer ser asesor de AstraZeneca, Lilly y Sanofi-Aventis.

 

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