Shunts Intracardíacos Post-TAVR: Raras pero Potencialmente Letales

Los shunts intracardíacos asépticos no suelen verse después de una intervención TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter), y se describen en, sólo, el 0.5% de los casos, según una revisión sistemática. No obstante, cuando se utiliza tratamiento conservador, la mortalidad es alta, sobre todo en pacientes que presentan síntomas de insuficiencia cardíaca.

A los pacientes sintomáticos que se someten al cierre percutáneo les va mejor, no obstante, tal y como aseguran el autor principal Dr. Paol Rojas (Hospital Clínico Universitario, Valladolid, España), y sus colegas en un artículo publicado en Internet el pasado 23 de noviembre de 2016, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.

Aseguran que aunque parecía irles bien a los pacientes asintomáticos de la revisión con un abordaje conservador, el manejo de este grupo “requiere de una valoración,” sobre todo cuando los shunts muestran valores altos de flujo pulmonar: sistémico (Qp/Qs).

Cabe destacar que se desconoce la historia natural de los shunts intracardíacos asépticos, aseguran Rojas et al, que abogan por un meticuloso seguimiento, posiblemente mediante ecocardiografías transesofágicas para la detección de complicaciones tardías. “Cualquier dato que sugiera compromiso hemodinámico (como, por ejemplo, dilatación de las cámaras cardíacas, deterioro de la función biventricular, aumento de Qp/Qs o desarrollo de síntomas) sería sugestivo, sin lugar a dudas, de la necesidad de cerrar la fístula,” recomiendan.

En un editorial acompañante, los Dres. Gidon Perlman y John Webb (St. Paul’s Hospital, Vancouver, Canadá), aseguran que las complicaciones más raras que sobrevienen tras una intervención TAVR toman una mayor importancia a medida que problemas más comunes tales como lesiones vasculares, hemorragias, ACV y fugas paravalvulares van siendo menos habituales.

“Teniendo en cuenta que las cifras de operadores y centros van en aumento, podemos adelantar que una complicación infrecuente con un índice de ocurrencia del 0.5% ya no parece algo tan raro,” aseguran. “Muchos programas que gestionan amplios volúmenes de casos quizá se encuentren con una complicación rara semianualmente y la mayoría de operadores quizá una vez en toda su carrera profesional.

Información Limitada

Rojas y sus colegas buscaron estudios que detallaran la ocurrencia de shunts intracardíacos asépticos publicados entre diciembre de 2002 y abril de 2016, y encontraron informes de, sólo, 31 pacientes. Tras excluir las fístulas transapicales por la ausencia de shunts entre las cámaras cardíacas, quedaron 28 casos, es decir, una incidencia en torno al 0.5%.

El tiempo medio transcurrido desde la intervención TAVR hasta el diagnóstico del shunt fue de 21 días. Parece que los shunts aparecieron durante la implantación de la válvula o el inflado del balón salvo uno. En ese caso, se atribuyó a una perforación septal interventricular pasada por alto causada por el introductor.

Los pacientes afectados presentaron, con frecuencia, calcificación severa de la válvula aórtica (42.8%), enfermedad arterial coronaria asociada (39.0%) y antecedentes de radiación en la pared torácica por cáncer (14.3%). La mayoría de los shunts (60.7%) se localizaron en el septo interventricular. Las complicaciones concomitantes secundarias a la intervención TAVR fueron relativamente habituales, siendo la más común de todas el bloqueo aurículoventricular (21.4%), la parada cardíaca (7.2%) y el taponamiento cardíaco (7.2%).

La mitad de los pacientes fueron asintomáticos, presentando el 46.4% insuficiencia cardíaca. Otro paciente sufrió un ACV.

La mayoría de los pacientes (71.4%) recibieron tratamiento médico, si bien este abordaje se asoció a peores resultados clínicos. La tasa de mortalidad al cabo de 30 días estuvo en torno al 25% en los pacientes a tratamiento conservador, si bien los resultados fueron peores en los pacientes sintomáticos o con valores Qp/Qs más altos, según la ecocardiografía Doppler.

La cirugía cardíaca se utilizó para corregir el shunt en un paciente, mientras 7 pacientes fueron sometidos a una intervención de cierre percutáneo con dispositivos varios. Tras un seguimiento medio de 7.6 meses, todos los pacientes que se sometieron a cirugía o a una intervención “tuvieron resultados clínicos satisfactorios,” según los autores, que advierten que todavía no conocemos los resultados a largo plazo de los pacientes que sobrevivieron el cierre.

La Calcificación es un Tema Recurrente

Parece ser que hubo tres mecanismos principales que estuvieron implicados en el desarrollo de shunts intracardíacos traumáticos, según aseguran Perlman y Webb en su editorial. La mayoría parece que tienen que ver con la expansión mecánica del anillo aórtico, sobre todo durante dilataciones agresivas del balón, aunque el traumatismo directo por elementos del sistema de liberación y la interacción entre el marco de la válvula y el tracto de salida ventricular izquierdo también juegan un papel, aseguran.

“Un tema recurrente es que la lesión anual se asocia, con frecuencia, a válvulas de balón expandible excesivamente grandes implantadas en presencia de calcificación extensiva no en las valvas,” explican. “Las estrategias encaminadas a reducir el riesgo de lesión anual deben incluir el reconocimiento de pacientes de mayor riesgo debido a calcificaciones anulares o subanulares extensivas o nodulares así como una valoración precisa de las dimensiones anulares.”

Añaden que “las roturas anulares podrían ser menos habituales con las válvulas autoexpandibles, si bien un anillo calcificado puede comprometer el posicionamiento y sellado de estos dispositivos.”

Las válvulas de balón expandible siguen siendo una opción, aseguran los editorialistas, ya que ahora es más fácil evitar el sobredimensionamiento excesivo con dispositivos de nueva generación gracias a “sus señales externas relativamente eficaces.” Sugieren dos estrategias para pacientes de alto riesgo: “La infraexpansión (infrallenado del balón) de una válvula sobredimensionada con subsiguiente expansión nominal si es necesario” así como la “expansión nominal de una válvula infradimensionada con sobreexpansión (sobrellenado del balón) si es necesario.”