SMD frente a MIDCAB a los 10 Años: Resultados Similares en el Tratamiento de la Enfermedad de la Arteria Descendente Anterior Izda. y Mayor RVD con la PCI
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En las lesiones proximales de la arteria descendente anterior izquierda (LAD), las intervenciones coronarias perctuáneas (PCI) con stents de metal desnudo (SMD) arrojan resultados equivalentes a la cirugía mínimamente invasiva de bypass aortocoronario con injerto (MIDCAB) al cabo de 10 años. La única excepción, según los resultados de un ensayo aleatorizado y publicado en Internet el pasado 21 de enero de 2013, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions, es una repetida revascularización más frecuente con la PCI.
Investigadores dirigidos por el Dr. Holger Thiele, del Centro Cardíaco de la Universidad de Leipzig (Leipzig, Alemania), aleatorizaron a 220 pacientes con estenosis proximal de la arteria descendente anterior izda. a recibir un SMD o someterse a una MIDCABG, de los cuales se pudo hacer seguimiento a 212.
No se observó diferencia alguna en el punto final primario (muerte, IM, revascularización del vaso diana-RVD) en el seguimiento a largo plazo con los SMD comparados con la MIDCABG (riesgo relativo-RR 0.81; IC del 95% 0.62-1.05), lo mismo ocurrió para los puntos finales secundarios salvo por un mayor índice de RVD con los SMD (tabla 1).
Tabla 1. MACE en el Seguimiento a Largo Plazo
Resultados a los 10 Años |
SMD |
MIDCAB |
Valor P |
Muerte |
23% |
23% |
1.00 |
Muerte Cardíaca |
8% |
10% |
0.81 |
IM |
5% |
11% |
0.08 |
RVD |
34% |
11% |
< 0.001 |
Muerte o IM |
24% |
29% |
0.53 |
Cualquier MACE |
47% |
36% |
0.12 |
Un importante análisis reveló una supervivencia libre de episodios más baja para el punto final primario en el grupo sometido a PCI durante los primeros 7 meses (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.31; IC del 95% 0.17-0.57; P < 0.01), si bien esta diferencia desapareció a partir de los 7 meses y hasta los 10 años (CRI 1.29; IC del 95% 0.71-2.3; P = 0.4).
Asimismo, este importante análisis reveló que el mayor índice de RVD del grupo sometido a PCI se debió, principalmente, a una supervivencia libre de revascularización más baja de 0 a 7 meses (CRI 0.25; IC del 95% 0.13-0.47; P < 0.01). Al igual que ocurrió on el punto final primario, esta diferencia desapareció a partir de los 7 meses y hasta los 10 años (CRI 0.71; IC del 95% 0.22-2.23; P = 0.53).
En el grupo sometido a PCI, hubo 2 trombosis definitivas del stent a los 6 meses, si bien no se observó ninguna trombosis subaguda ni tardía del stent durante el seguimiento a largo plazo.
El Alivio de la Angina También es Similar
Tras la PCI, la puntuación media de la escala de clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense mejoró de 2 a 0 (P < 0.01) a los 10 años de seguimiento, quedando el 69% de los pacientes completamente libres de angina. En el grupo sometido a cirugía, la clase media de angina mejoró de 2 a 0 (P < 0.01) quedando el 65% de los pacientes completamente libres de angina a los 10 años (P = 0.77 comparado con la PCI).
El uso de medicación antianginosa también fue similar entre el grupo sometido a PCI y el sometido a MIDCABG a los 10 años (20% frente al 19%; P = 0.99).
Según los autores, una de las razones más importantes para el mayor índice de RVD podría ser el seguimiento angiográfico obligatorio a los 6 meses del grupo que recibió un SMD, lo que, a menudo “provoca revascularizaciones adicionales comparado con solo el seguimiento clínico,” aseguran el Dr. Thiele y sus colegas.
En cualquier caso, aseguran, hubo resultados similares a largo plazo tanto con los SMD como con la MIDCABG en lo que se refiere a las lesiones proximales de la LAD “a un coste de un mayor índice de RVD en el grupo sometido a PCI, principalmente, durante los primeros 6 meses.”
No obstante, según los Dres. John G. Byrne y Marzia Leacche, del Centro Médico de la Universidad Vanderbilt (Nashville, TN), es importante resaltar que las PCI del estudio se realizaron con SMD, que tienen índices más bajos de permeabilidad que los stents liberadores de fármacos (SLF) que son los que se usan mucho más. “De ahí que los resultados de este estudio podrían no reflejar con exactitud los acutales estándares de la práctica clínica,” aseguran en un editorial que acompaña al estudio.
Debate Bypass frente a SLF
Aún así, los Dres. Byrne y Leacche aseguran que el índice de RVD con la PCI fue mucho mayor en este estudio y que las consecuencias clínicas de las complicaciones derivadas del stent pueden ser mucho más graves que las derivadas de la oclusión del injerto. “Por estas razones…abogamos por el uso de un injerto LIMA-LAD para abordar lesiones proximales de la arteria descendente anterior izda., sobre todo, en pacientes más jóvenes y en pacientes diabéticos,” aseguran. “Tanto sus beneficios como su permeabilidad han sido analizados, están bien establecidos y han soportado el paso del tiempo.”
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Morton J. Kern, de la Universidad de California, Irvine (Irvine, CA), no estuvo de acuerdo. “Esto es un poco agresivo. Abogar por una LIMA para todas las enfermedades proximales de la LAD es querer abarcar demasiado”, dijo. “Yo diría que en diabéticos, la fortaleza del FREEDOM y los resultados de los anteriores estudios BARI y BARI 2D sugieren que podría ser una buena idea, pero para un abordaje universal es un poco exagerado si nos atenemos a este estudio.”
Reconoció que si se obstruye un stent, no hay flujo anterógrado al que recurrir, lo mismo ocurre con un injerto de bypass obstruido. “Pero no hablan de las consecuencia del bypass, del 2% que sufre un ACV, del 1% que termina con una lesión esternal, del 2% que sufre un “síndrome de cabeza explosiva,” dijo el Dr. Kern. “Si comparamos estos episodios con la implantación de un stent, el desequilibrio es total.”
Sin mencionar que en la práctica actual, los SLF se prefieren sobre los SMD en la mayoría de casos similares, añadió. “Si hubiesen utilizado SMD en el estudio, ¿habrían sido mejores los datos? Yo creo que sí porque los SLF reducen la RVD más que los SMD,” concluyó el Dr. Kern. “No hay ninguna razón salvo la capacidad de un individuo de tomar terapia antiplaquetaria doble de no usar un SLF y ésta es la práctica actual. Además, este estudio se llevó a cabo durante los últimos 10 años. Como sucede con muchos estudios, para cuando se publican, ya se han quedado obsoletos.”
Fuentes:
1. Blazek S, Holzhey D, Jungert C, et al. Comparison of bare-metal stenting with minimally invasive bypass surgery for stenosis of the left anterior descending coronary artery: 10-year follow-up of a randomized trial. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;Epub ahead of print.
2. Byrne JG, Leacche M. Minimally invasive bypass surgery for stenosis of the left anterior descending artery: 10-year results from a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Thiele, Byrne, Leacche y Kern no declararon conflicto de interés económico alguno.
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Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
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