Sociedades Redactan Directrices sobre la Utilidad Clínica de Dispositivos de Asistencia Circulatoria

A la luz tanto de la disponibilidad como del uso de dispositivos mecánicos percutáneos de soporte circulatorio, cuatro sociedades médicas han emitido, recientemente, un documento de consenso de expertos para ayudar a los médicos a emparejar el dispositivo correcto con el paciente adecuado.

El documento, redactado por la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI), el Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Sociedad Americana para el Estudio de la Insuficiencia Cardíaca (HFSA) y la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS), se publicó el pasado 7 de abril de 2015, previo a su edición impresa en Catheterization and Cardiovascular Interventions así como en otras dos revistas médicas.

En comunicación por email con TCTMD, un miembro del comité, Dr. Srihari S. Naidu, del Hospital Universitario Winthrop (Mineola, NY), dijo que este documento de consenso pretende “dar una mayor nivel de detalle al debate del uso óptimo de dispositivos de soporte en varios entornos clínicos relevantes.”

Un panel de redacción dirigido por el Dr. Charanjit S. Rihal, de la Clínica Mayo (Rochester, MN), sintetizó los datos disponibles sobre el uso e indicaciones apropiadas de bombas de flujo axial tales com Impella (Abiomed); bombas de bypass de la aurícula izquierda a la arteria femoral, como TandemHeart (CardiacAssist; Pittsburgh, PA); nuevos dispositivos de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y bombas de balón intra-aórtico (IABP) para el tratamiento de pacientes de alto riesgo.

Según las recomendaciones de consenso, los dispositivos percutáneos de asistencia circulatoria:

• Ofrecen un soporte hemodinámico superior al tratamiento farmacológico
• Pueden considerarse para el manejo de shocks cardiogénicos si se implantan, inicialmente, en aquellos pacientes que no logran estabilizarse ni revelan signos de mejora tras las intervenciones iniciales
• Pueden ser tenidos en cuenta para el manejo de cuadros de shock cardiogénico
• Pueden ser beneficiosos en intervenciones percutáneas (PCI) de alto riesgo (como son intervenciones multivaso, de tronco coronario izquierdo o en el último conducto permeable), sobre todo, si el paciente es inoperable o tiene una fracción de eyección muy baja o presiones altas de llenado cardíaco
• Pueden utilizarse cuando no es posible la desconexión de los pacientes del bypass cardiopulmonar
• Pueden ser beneficiosos para pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada cuando se utilizan, precozmente, en pacientes que siguen deteriorándose a pesar de las intervenciones iniciales
• Pueden utilizarse en casos de insuficiencia biventricular severa a través de dispositivos percutáneos tanto de lado derecho como izquierdo o ECMO venoarteriales
• Pueden tenerse en cuenta en casos de insuficiencia ventricular derecha aguda complicados con cuadros de shock cardiogénico
• No obstante, el comité concluyó que no había evidencias suficientes para avalar ni refutar el uso rutinario de tales dispositivos como adyuvante de las revascularizaciones primarias en IAM grandes para reducir lesiones de reperfusión o el propio tamaño del infarto.

Más Allá de la Bomba

Según los miembros del panel, en situaciones emergentes, tales como un STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST), una IABP suele considerarse la forma más rápida y familiar de obtener cierto grado de estabilización hemodinámica. Eso es especialmente así, advierten, en el caso de IAM cuando la bomba fracasa. No obstante, el uso de una IABP suele precisar soporte farmacológico concomitante y estudios tales como el CRISP-AMI plantean dudas sobre la eficacia y seguridad del soporte con IABP en este marco.

Los operadores experimentados con Impella, aseguran, “podrían, en cambio, optar por insertar este dispositivo en semejantes pacientes, para minimizar u obviar el uso del compresor, reducir la demanda de oxígeno miocárdico y mejorar la perfusión sistémica, evitando, así, el shock sistémico.” En centros experimentados, la inserción de Impella 2.5 o Impella CP (Abiomed) puede ser igual de rápida que una IABP, añaden los autores.

“Los operadores han de tener en cuenta las ventajas y desventajas que acarrea seleccionar, inicialmente, un dispositivo a fin de lograr un mayor gasto cardíaco insertándolo al principio de una intervención de alto riesgo o bien en las fases iniciales de un cuadro de insuficiencia cardíaca o shock y obviar, quizá, la vasoconstricción periférica y coronaria que acompaña al tratamiento vasopresor,” asegura el comunicado.

“En pacientes con shock cardiogénico y complicaciones mecánicas, TandemHeart o Impella 5.0 son los que ofrecen el mayor gasto cardíaco y soporte hemodinámico de todos si bien se valora cada uno para la cirugía,” advierte. “Los inótropos pueden hacerse necesarios para soporte de la función VD tras la implantación de un dispositivo de soporte de lado izquierdo. Los pacientes con insuficiencia biventricular y/o mala oxigenación pueden precisar, además, soporte ECMO. El soporte biventricular con 2 dispositivos distintos (como por ejemplo TandemHeart para soporte VD e Impella o una IABP para soporte VI) también se ha descrito.”

Para la realización de PCI de alto riesgo, los miembros del comité dicen que necesitamos más datos sobre los subgrupos que podrían beneficiarse de estos dispositivos de soporte. Sobre todo, en pacientes con IAM complicados con shocks cardiogénicos, abogaron por la realización de un estudio multicentro fase III de tres brazos para comparar los resultados con IABP, los nuevos dispositivos mecánicos de soporte circulatorio o ninguno dotado de las herramientas necesarias para detectar diferencias no solo en la hemodinámica a corto plazo sino en la supervivencia a largo plazo.

Además, el documento advierte del resurgir del uso de ECMO en los laboratorios de cateterismo de muchos centros.

Un Buen Recurso para los Médicos

En entrevista tefónica con TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que el documento “hace un buen trabajo” a la hora de distinguir entre opciones para el soporte circulatorio mecánico en pacientes con cuadros de shock o sometidos a intervenciones de alto riesgo.

“Uno de los objetivos de un documento como este es identificar las lagunas de conocimiento del mismo,” dijo. “Esto es especialmente importante en esta área ya que hay un creciente interés por estos dispositivos así como por la variabilidad de estos, por eso es crucial sintetizar lo que hay en la literatura médica a este respecto para poder motivar y argumentar estudios que se realicen en el futuro.”

Asimismo, el panel concluye que tanto los registros como los ensayos controlados aleatorizados son “muy necesarios” a fin de poder comparar las diferentes estrategias con los distintos escenarios clínicos que pueden darse.

La mayoría de los datos disponibles, aclaró el Dr. Kirtane son no aleatorizados.

“Para nosotros, los cardiólogos intervencionistas, es muy necesario intentar identificar a aquellos pacientes que más se beneficien así como a aquellos que no deban de llevar estos dispositivos,” observó, añadiendo que su proprio centro tiene un “equipo para el manejo de cuadros de shock” y hace un seguimiento sistemático de los pacientes con la esperanza de ligar los resultados con el uso de los dispositivos.

Aquí el mensaje que queda de todo esto es que los médicos tienen que saber qué ventajas tienen estos dispositivos para los pacientes que los utilizan”, añadió el Dr. Kirtane.

“Muchos de nosotros que trabajamos en el campo intervencionista estamos centrados, sobre todo, en las coronarias pero cuando analizamos todo desde un punto de vista general es cuando nos damos cuenta de que las coronarias son solo una pequeña parte del corazón,” concluyó. “Algunas de las tablas de este documento resultan muy útiles para los médicos porque muestran combinaciones de fracción de eyección y anatomía…Con frecuencia realizamos intervenciones coronarias cuando lo que deberíamos de hacer es analizar estas partes individuales sujetos dentro de un escenario clínico general.”

Fuente:
Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS clinical expert consensus statement on the use of percutaneous mechanical circulatory support devices in cardiovascular care (endorsed by the American Heart Association, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; affirmation of value by the Canadian Association of Interventional Cardiology–Association Canadienne de Cardiologie d’intervention). Catheter Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Rihal y Naidu no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Kirtane dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Abbott Vascular, Abiomed, Boston Scientific, Eli Lilly, Medtronic, St. Jude Medical y Vascular Dynamics.

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