SOCRATES: Ticagrelor No Supera a la Aspirina en Prevención Secundaria Post ACV-AIT

En pacientes con ACV isquémicos agudos no severos o ataques isquémicos transitorios (AIT) de alto riesgo, tomar ticagrelor no reduce el índice de ACV, IM ni muerte comparado con aspirina tras 90 días a tratamiento, según el ensayo SOCRATES.

Aunque ticagrelor sí se toleró bien en esta población de pacientes, no observándose aumento alguno en las hemorragias en relación a la aspirina, no sugerimos que debiera de usarse como tratamiento alternativo, tal y como aseguró el autor principal Dr. S. Claiborne Johnston (Universidad de Texas en Austin) a TCTMD.

“No tenemos evidencias de que deberíamos hacer eso teniendo en cuenta cómo se diseñó el ensayo,” dijo Johnston, que hizo públicos los resultados de la Conferencia de la Organización Europea del Accidente Cerebrovascular celebrada en Barcelona (España). Los hallazgos fueron publicados, simultáneamente, en Internet en el New England Journal of Medicine.

El Dr. Larry Goldstein (Universidad de Kentucky, Lexington), who commeted on the study for TCTMD, que comentó los resultados para TCTMD, coincidió en que ticagrelor no debería de utilizarse en este marco a tenor de los resultados neutros obtenidos, apuntando a que la aspirina “es mucho más barata.”

“No cabe duda de que es decepcionante que un abordaje distinto como éste no diera mejores resultados en los pacientes, que es la razón última de que hagamos las cosas,” dijo Goldstein.

Un aspecto positivo, no obstante, es que ticagrelor no aumentó las hemorragias mayores, algo que ha sido un problema con algunos de los otros regímenes antiplaquetarios más agresivos, explicó.

Necesitamos Tratamientos que nos Ayuden a Reducir el Riesgo Residual

La aspirina suele usarse en prevención secundaria tras sufrir un ACV o un AIT, si bien el índice de ACV recurrentes sigue siendo alto, en torno al 10%-15% durante los primeros 90 días. A largo plazo, la aspirina, que acarrea riesgos de hemorragias y efectos gastrointestinales adversos, reduce el índice de ocurrencia de nuevos episodios isquémicos en solo un 22% comparado con ningún tratamiento, lo cual pone de manifiesto la necesidad de implementar estrategias más eficaces.

El ensayo SOCRATES realizado en 674 centros de 33 países hizo una comparativa entre ticagrelor (Brilinta; AstraZeneca) y monotratamiento con aspirina en 13.199 pacientes que habían sufrido un ACV isquémico agudo no cardioembólico ni severo o un AIT de alto riesgo, que no habían recibido tratamiento trombolítico y que pudieron ser aleatorizados dentro de las 24 horas siguientes a cursar síntomas. Ticagrelor se administró como una dosis de carga de 180-mg seguido de  90 mg 2 veces/día durante 90 días. La aspirina se administró en una dosis de carga de 300-mg seguida de 100 mg/día.

Al cabo de 90 días, el índice de cualquier ACV, IM o muerte (punto final primario) fue del 6.7% con ticagrelor y del 7.5% con aspirina (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.89; IC del 95% 0.78-1.01), hallazgo consistente en varios subgrupos de pacientes.

El principal punto final secundario fueron los ACV isquémicos observándose una importante diferencia marginal favorable al ticagrelor (5.8% vs 6.7%; CRI 0.87; IC del 95% 0.76-1.00). Todos los ACV sobrevinieron, también, en menor índice con ticagrelor (5.9% vs 6.8%; CRI 0.86; IC del 95% 0.75-0.99). No obstante, como el punto final primario del ensayo no reveló una diferencia significativa a nivel estadístico entre los brazos, los análisis de los puntos finales secundarios deberían de considerarse exploratorios, aseguraron los investigadores.

Aunque no se ha podido ver la eficacia, ticagrelor resultó seguro, no observándose diferencia alguna entre los brazos a tratamiento con ticagrelor y aspirina en lo que se refiere a las hemorragias mayores (0.5% vs 0.6%), hemorragias intracraneales (0.2% vs 0.3%) y hemorragias fatales (del 0.1% en cada grupo). Todos los demás puntos finales importantes en materia de seguridad fueron similares en los dos grupos, si bien la disnea, un conocido efecto secundario del ticagrelor, sobrevino con mayor frecuencia en los pacientes que tomaron el fármaco (6.2% vs 1.4%).

¿Indicios de Beneficio?

Aunque no se identificó ninguna interacción importante en los análisis de subgrupo, sí parece que hubo una ventaja para el ticagrelor entre aquellos pacientes que estaban a tratamiento con aspirina cuando sufrieron su episodio (una tercera parte de los participantes del ensayo). Como los efectos de la aspirina pasan transcurridos unos días, los pacientes asignados a tomar ticagrelor en ese subgrupo estuvieron tomando, de forma eficaz, tratamiento antiplaquetario doble durante un corto período de tiempo.

Johnston dijo que esto sugiere que los pacientes que ya toman aspirina cuando sufren un ACV o un AIT “quizá constituyan un grupo de pacientes que haya que seguir investigando. Lo vuelvo a decir, no estoy recomendando, en modo alguno, que alguien que sufra un ACV o un AIT deba de ser tratado con ticagrelor. Este ensayo no apoya dicha recomendación. Lo que resulta, no obstante, intrigante es pensar que quizá ciertos estudios de seguimiento debiesen de llevarse a cabo en determinados subgrupos de pacientes.”

Fuente:

• Johnston SC, Amarenco P, Albers GW, et al. Ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• SOCRATES está financiado por AstraZeneca.
• Johnston dijo haber recibido una subvención de AstraZeneca y apoyo no económico de Sanofi durante la realización del ensayo.
• Goldstein no declaró conflicto de interés alguno.

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