Son Pocos los Hospitales Encaminados a Reducir los Índices de Readmisión por Insuficiencia Cardíaca e IAM
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Aunque la mayoría de los administradores hospitalarios aseguran que sus centros pretenden reducir las readmisiones evitables para aquellos pacientes que padecen insuficiencia cardíaca o infarto agudo de miocardio (IAM), la implementación de estrategias para lograr este objetivo varía enormemente. Los hallazgos, de una encuesta de participantes en una iniciativa, a nivel nacional, de mejora de la calidad, se publicaron en Internet el pasado 18 de julio de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
La Dra. Elizabeth H. Bradley, del Instituto de Líderes por la Salud Mundial de la Universidad de Yale (New Haven, CT), y sus colegas se pusieron en contacto con todos los 594 hospitales inscritos con fecha de julio de 2010 en el programa del Hospital a Casa, que pretende reducir los índices de readmisión en casi un 20% para pacientes con insuficiencia cardíaca o IAM para finales de 2012. De estos, 537 (90.4%) completaron una encuesta por Internet sobre prácticas hospitalarias en 3 áreas: intentos de mejora de la calidad y monitorización del rendimiento asociado a las readmisiones, control de la medicación y alta y seguimiento de los procedimientos.
Desconexión entre Intención y Puesta en Práctica
La inmensa mayoría de los que respondieron a la encuesta (el 89.9%) aseguraron, firmemente, que su hospital tenía un objetivo, plasmado por escrito, para reducir las readmisiones evitables para pacientes con insuficiencia cardíaca o IAM. Sin embargo, sólo la mitad de los hospitales (el 56.5%) tenían un equipo multidisciplinar listo para el manejo y cuidado de pacientes de alto riesgo de readmisión. La mayoría dijo tener personal perteneciente a equipos para la mejora de la calidad centrados, específicamente, en las readmisiones de pacientes con insuficiencia cardíaca (87.0%); la proporción con aquellos miembros adscritos a las readmisiones de pacientes con IAM era mucho más pequeña (en torno al 53.5%).
Aunque eran muchos los hospitales que habían buscado el apoyo de centros de convalecencia y/o residencias de ancianos para reducir las readmisiones (67.9%), eran muchos menos los que habían unido fuerzas con médicos comunitarios o grupos de facultativos (49.3%) u otros hospitales locales (23.5%).
En lo que a seguir el rastro de determinados esfuerzos se refiere, los hospitales eran más propensos a índices de readmisiones a los 30 días (94.6%), precisión en la conciliación de la medicación (73.2%) y puntualidad en el informe del alta (70.2%). Entre tanto, sólo el 11.4%, dijo estar al tanto cuando los pacientes eran readmitidos en otro centro hospitalario.
Casi ¾ partes de los hospitales dijeron tener algún tipo de historial médico electrónico o formulario online para facilitar la conciliación de la medicación (73.7%). Pero sólo el 9.8% dijo que siempre relacionaba electrónicamente los historiales de recetas entre pacientes ambulatorios y hospitalarios y sólo el 13.9% dijo estar siempre en contacto con el médico de atención primaria (AP) para cuestiones relacionadas con la medicación.
Con respecto al alta, sólo unos cuantos hospitales (el 25.5%) aseguraron enviar siempre el informe del alta al médico de AP del paciente.
Menos del 3% dijeron haber puesto en práctica los 10 procesos identificados por los investigadores como claves para de reducir los índices de readmisiones:
- Tener, como mínimo, un equipo para la mejora de la calidad a fin de minimizar las readmisiones por insuficiencia cardíaca, IAM o ambos.
- Monitorizar a aquellos pacientes dados de alto con citas de seguimiento a los 7 días.
- Monitorizar los índices de readmisión a los 30 días.
- Proporcionar información sobre fármacos a todos los pacientes
- Tener a un farmacéutico que sea el responsable de conciliar la medicación tras el alta hospitalaria
- Dar a los pacientes o a sus cuidadores información de contacto directa de un determinado médico en caso de emergencia y/u otro plan de emergencia
- Convenir una cita para el seguimiento ambulatorio del paciente antes de que éste abandone el hospital
- Asegurarse de que los médicos ambulatorios son alertados del alta del paciente en un período de 48 hrs.
- Llamar regularmente a los pacientes tras el alta bien para hacerles seguimiento sobre posibles necesidades tras el alta hospitalaria o para darles cualquier instrucción adicional
La adopción de estas prácticas fue muy diversa, así, el 12% de los hospitales implementaron 2 o menos prácticas y, al menos, 8 prácticas, fueron implementadas por otro 12%. Las prácticas para la gestión de la medicación fueron, especialmente, heterogéneas.
Eficacia Incierta
En cuanto a por qué podría haber pocas prácticas en tantos hospitales, “una razón podría ser porque precisan de más recursos…quizá un obstáculo más importante, sin embargo, sea el reto que plantea gestionar todos aquellos intentos de coordinación para garantizar un alta hospitalaria adecuada, precisa y en el momento adecuado,” sugieren los investigadores. “Por último, los médicos y los administradores podrían no tener clara la eficacia de varias estrategias ya que no tenemos estudios que demuestren el impacto que tienen dichas estrategias en los índices de readmisiones.”
El Dr. Robert W. Yeh, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA), coincidió con la Dra. Bradley et al en que son muchas las razones por las que no se utilizan estas estrategias más a menudo. “En segundo lugar, aunque muchas de estas prácticas parecen, en principio, valiosas…no está del todo claro que estas intervenciones y prácticas específicas sean las que deba adoptar todo hospital,” aseguró en comunicación por e-mail mantenida con TCTMD. “Estos retos específicos junto a las readmisiones con las que tienen que lidiar los hospitales podrían precisar soluciones más individualizadas que tienen, a su vez, un curso más difícil de estudiar.”
En un editorial que acompaña al informe, los Dres. Javed Butler y Andreas Kalogeropoulos, ambos del Instituto de Investigación Clínica Cardiovascular del Hospital Universitario Emory con sede en Atlanta (Georgia), advierten que los hospitales parecen muy motivados a la hora de minimizar los índices de readmisiones.
“La cuestión más importante, no obstante, no es lo que los hospitales hacen por evitar las readmisiones por insuficiencia cardíaca,” señalan, “sino, ¿por qué lo hacen y qué evidencias tenemos de que estas intervenciones/medidas son efectivas y rentables?”
La respuesta es, sencillamente, “porque se les insta a ello. La perspectiva de pagar por rendimiento es un incentivo demasiado poderoso,” aseguran los Dres. Butler y Kalogeropoulos. Aunque sugieren que la lógica que subyace en los programas de mejora de la calidad se basa en varias suposiciones no puestas a prueba: que estas implementaciones cambiarán la práctica actual, que las intervenciones/medidas serán efectivas con independencia de cómo se pongan en práctica y que el descenso de las readmisiones, a corto plazo, mejorará tanto la esperanza como la calidad de vida de los pacientes al tiempo que reducirá el gasto.
En entrevista telefónica concedida a TCTMD, la Dra. Bradley coincidió en que tales suposiciones deben ponerse en tela de juicio, y añadió que el siguiente estudio del grupo de investigación será intentar correlacionar prácticas específicas e índices de readmisión.
Por qué son Importantes los Intervencionistas
Según la Dra. Bradley, la literatura médica ha revelado que “los cardiólogos intervencionistas son una pieza clave a la hora de intentar minimizar los índices de readmisiones ya que estos son percibidos como los líderes del equipo médico de un paciente que va a someterse a una PCI o que ha sufrido un IAM.”
Los intervencionistas desempeñan un papel clave a la hora de cooperar con el personal de enfermería y trabajo social, dijo. “Su comunicación tanto con el equipo como con la familia es, en última instancia, fundamental,” añadió la Dra. Bradley. “Y esto es algo dificilísimo porque va más allá de su trabajo técnico y de lo que les han enseñado a hacer y, además, no cobran por ello.”
Al preguntarle si está pendiente de las readmisiones en su práctica médica habitual, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), replicó, “todo el mundo piensa en ello, porque el gobierno ha hecho que todo el mundo esté pensando en ello constantemente por su iniciativa ‘pago por rendimiento’.”
Buena parte de la investigación llevada a cabo sobre esta cuestión está condicionada por los propios epidemiólogos, dijo el Dr. Moses. Por lo general, añadió, “son los que se pronuncian sobre la eficacia de varias intervenciones/medidas. Pero si leemos el editorial que acompaña al informe, queda claro que…no existe un único consenso sobre cuáles son las intervenciones/medidas que, en realidad, funcionan.” Es esencial determinar cuántas readmisiones se deben, realmente, al propio proceso de la enfermedad y no a una atención descoordinada, advirtió el Dr. Moses, reconociendo que “obviamente, la atención coordinada es un noble objetivo.”
Pensando en cómo los médicos pueden desempeñar un papel activo, el Dr. Yeh dijo que “vale la pena destacar que la PCI se asocia, per se, a índices muy altos de readmisión a los 30 días.” Otros factores modificables tales como complicaciones operatorias y no recetar beta bloqueadores en el momento del alta, por ejemplo, se asocian a índices más altos de readmisión, añadió.
No obstante, “muchos de los factores predictivos de readmisión más sólidos,” continuó el Dr. Yeh, “no son cosas sobre las que los redactores de procedimientos puedan actuar, me refiero a cosas como la edad, si los pacientes son pacientes de residencias de ancianos, o si antecedentes de enfermedad renal crónica. Hasta que no tengamos mejores datos que revelen que hay estrategias específicas capaces de reducir los índices de readmisión, haremos cosas que deberían de hacer los intervencionistas y que, de hecho, ya están haciendo, como minimizar la exposición al contraste, poner especial atención al abordaje vascular, tener en cuenta los abordajes transradiales, etc.”
Detalles del Estudio
Para la encuesta, las cartas de invitación se enviaron a la persona de contacto que figura como tal en el programa del Hospital a Casa. Los respondedores pertenecían a diferentes ámbitos: casi el 60% pertenecían a unidades de gestión de la calidad, el 25% a unidades de cardiología, el 25% a otras unidades médicas y el 16% a unidades de manejo de casos o de coordinación de la atención sanitaria. El 8% dijo desempeñar funciones fuera del ámbito clínico.
Fuentes:
1. Bradley EH, Curry L, Horwitz LI, et al. Contemporary evidence about hospital strategies for reducing 30-day readmissions: A national study. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
2. Butler J, Kalogeropoulos A. Hospital strategies to reduce heart failure readmissions: Where is the evidence? J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Bradley, Butler, Kalogeropoulos y Moses no declararon conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Yeh dijo haber recibido financiación de la Asociación Americana del Corazón y del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Harvard para el estudio de los índices de readmisión a los 30 días tras PCI.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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