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SORT OUT III: Riesgo más alto de trombosis del stent muy tardía con Cypher en comparación con Endeavor

By L.A. McKeown

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A pesar de una reducción a largo plazo de los episodios cardiovasculares adversos graves (MACE) comparados con los stents liberadores de zotarolimus, los stents liberadores de sirolimus tienen mayor riesgo de trombosis del stent muy tardía, según un estudio publicado en Internet el pasado 20 de agosto de 2012, antes de la impresión en JACC: Cardiovascular Interventions

Para el estudio multicentros SORT OUT III, los investigadores encabezados por el Dr. Michael Maeng, del Hospital Universitario de Aarhus (Aarhus, Dinamarca), aleatorizaron a 2 332 pacientes daneses con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) estable o corticosteroides antenatales (ACS) con el stent liberador de zotarolimus Endeavor   (n = 1 162; Medtronic, Santa Rosa, California) o el stent liberador de sirolimus Cypher (n = 1 170; Cordis/Johnson & Johnson, Warren, Nueva Jersey). Los datos complementarios se obtuvieron de los registros nacionales administrativos y de asistencia médica.

Los datos de 9 y 18 meses de SORT OUT III publicados con anterioridad constataron que el Endeavor es inferior al Cypher tanto en lo referente a los puntos finales de la seguridad como en lo referente a los puntos finales de la eficacia. Específicamente, los stents liberadores de sirolimus (SES) estuvieron asociados a índices inferiores de trombosis del stent en 9 meses, redujeron los IM tanto a los 9 como a los 18 meses, y disminuyeron la mortalidad por cualquier causa en 18 meses. Para el presente análisis, el Dr. Maeng y sus colegas ampliaron el seguimiento a 3 años.

Menos MACE con Cypher, pero más ST definida tardía

En general, la MACE (compuesto de muerte cardíaca, IM, y TVR) fue más alta con el Endeavor en comparación con el Cypher, de la misma manera que lo fue la TVR. Los índices de IM, muerte cardíaca, y trombosis del stent definida acumulativa fueron similares entre los 2 grupos (Tabla 1).

Tabla 1. SORT OUT III: Resultados en 3 años

 

Cypher
(n = 1,170)

Endeavor
(n = 1,162)

Cociente de riesgos instantáneos (CRI) (95% CI)

Valor P 

MACE

10.1%

12.9%

1.33 (1.04-1.69)

0.0223

TVR

6.7%

9.1%

1.40 (1.04-1.89)

0.0247

IM

3.3%

3.8%

1.19 (0.77-1.85)

0.44

Muerte cardiaca

2.8%

2.8%

1.02 (0.62-1.66)

0.95

Trombosis del stent definida

1.4%

1.1%

0.83 (0.40-1.72)

0.61

Sin embargo, entre 12 y 36 meses, la trombosis del stent definida muy tardía ocurrió en 12 pacientes en el grupo de Cypher (1.1 %) en comparación con ningún episodio en el grupo de Endeavor (P = 0005).

En un análisis importante, el riesgo más elevado de MACE con el Endeavor se vio exclusivamente durante el primer año (CRI 2.06; 95% CI 1.45-2.94; P <0.01) y se debió a un riesgo cuatro veces más alto de revascularización de la lesión diana (RLD) (CRI 3.97; 95% CI 2.29-6.87; P <0.01). Después de 2 años, no se observaron diferencias entre los 2 DES en ninguno de los puntos finales.

Para la trombosis del stent muy tardía, ‘el número necesario para dañar’ fue 91 usando Cypher en lugar de Endeavor. La trombosis del stent definida estuvo asociada al 64 % de los IM observados en el primer año después de la implantación del stent y el 23 % de los observados después de ese momento.

Seguimiento a largo plazo es clave

Según los autores, los hallazgos se corresponden con los datos de 5 años del estudio ENDEAVOR III, que constataron que la progresión de la MACE con el tiempo fue considerablemente más común en pacientes que recibieron Cypher en comparación con el Endeavor. Sin embargo, en ese estudio, menos del 1% de los pacientes sufrió la trombosis del stent durante el seguimiento de 5 años, sin diferencia entre los tipos de stent.

“Por consiguiente, nuestros resultados destacan la importancia del seguimiento a largo plazo en estudios aleatorizados que evalúan nuevos DES,” escribieron los doctores y añadieron que el seguimiento “más allá del punto final primario tradicional de 1 año en ensayos clínicos a gran escala que incluyen a todos los pacientes es necesario para predecir el resultado a largo plazo, sobre todo en cuanto [a la trombosis del stent].”

Resultados nada sorprendentes

“Realmente no pienso que [los hallazgos son] sorprendentes en absoluto,” dijo el Dr. Stephen G. Ellis, de la Cleveland Clinic (Cleveland, Ohio), en una entrevista telefónica con TCTMD. “Si observa el total de datos, es justo decir que la segunda generación de DES es mucho más segura que la primera generación de DES cuando se trata de la trombosis del stent, y este estudio es consecuente con esto. Quedó claro que hubo un riesgo de trombosis del stent muy tardía con la primera generación de stents y esta es la confirmación de ello.”

Los stents Cypher ya no se fabrican, señaló el Dr. Ellis, pero el problema que enfrentan los clínicos y pacientes es qué hacer con los pacientes a los que ya se les implantaron.

“Los estudios aleatorizados de la terapia antiplaquetaria hasta el momento sugieren que [en general] una duración más corta del clopidogrel sería mejor que una larga, pero hay una preocupación persistente por la trombosis del stent muy tardía en estos pacientes [Cypher] ,” dijo el Dr. Ellis. “Ellos ciertamente no deben dejar de injerir aspirina a menos que no sea absolutamente necesario. Los [clínicos] tienen que saber que los stents que fueron colocados hace varios años todavía pueden sufrir una trombosis. Sin embargo, es una situación complicada,  porque típicamente no parece haber mucho en cuanto a las señales de alerta, entonces no estoy seguro exactamente de qué seguimiento podríamos hacer para mitigar el riesgo en estos pacientes.”

Según el Dr. Ellis, no está claro a qué elemento de Cypher culpar del aumento del riesgo de trombosis del stent muy tardía. El polímero estuvo implicado en el estudio LEADERS, pero con el SORT OUT V no se podría obtener la misma conclusión, indicó el Dr. Ellis y añadió, “es realmente difícil saber qué incriminar, pero mi conjetura sería el polímero, seguido del stent, seguido del fármaco.”

 

Fuente:
Maeng M, Tilsted H-H, Jensen LO, y otros. 3-year clinical outcomes in the randomized SORT OUT III superiority trial comparing zotarolimus- and sirolimus-eluting coronary stents. J Am Coll Cardiol Intv. 2012; Publicación electrónica antes de la impresión.

 

Declaraciones:

  • El estudio fue apoyado por subvenciones de investigación sin restricción de Cordis y Medtronic.
  • El Dr. Maeng declaró que recibió subvenciones de viajes de Abbott, Boston Scientific, Cordis, Medtronic, y St. Jude Medical.
  • El Dr. Ellis declaró que trabajó como consultor para Abbott Vascular, Boston Scientific y Medtronic.

 

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