STEMI marcado por disfunción microvascular vinculado a mayor mortalidad a largo plazo

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La disfunción microvascular, medida a través de mediciones de la velocidad de flujo Doppler después de la intervención coronaria percutánea (PCI) primaria, está asociada al aumento de la mortalidad a largo plazo en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). El análisis retrospectivo de un solo centro, se publicó en Internet el pasado 4 de junio de 2013, antes de su impresión en Circulation: Cardiovascular Interventions.

Investigadores encabezaos por el Dr. Jan J. Piek, del Centro Médico Académico (Ámsterdam, Países Bajos), analizaron a 100 pacientes consecutivos en su institución con un primer STEMI de la pared anterior. La velocidad del flujo sanguíneo intracoronario en la arteria relacionada con el infarto se midió 5 a 10 minutos después de la intervención coronaria percutánea (PCI) exitosa. Los investigadores usaron un sensor Doppler de 0.014 pulgadas equipado con alambre guía (Volcano, San Diego, California), para determinar la reserva de velocidad de flujo coronario (CFVR).

Se logró el seguimiento completo en 94 de los pacientes, logrando un flujo TIMI 3 en el 75% y un grado 3 de rubor de miocardio en el 52% al finalizar el procedimiento. La CFVR media en la arteria relacionada con el infarto fue 1.6±0.4 comparado con 2.4±0.5 en el vaso de referencia. En poco más de la mitad de los pacientes (52%) se encontró un tiempo rápido de desaceleración diastólica (DDT < 600 ms), y en menos de un tercio (29%) hubo un flujo sistólico de retroceso precoz.

Definidos los valores de corte de la CFVR

El estimado Kaplan-Meier acumulado de mortalidad por todas las causas en 10 años fue 15%, con una mortalidad cardíaca en 10 años de 14%. Los valores óptimos de corte identificados fueron 2.1 para CFVR en el vaso de referencia (73% de sensibilidad, 71% de precisión) y 1.5 para CFVR en la arteria relacionada con el infarto (73% de sensibilidad, 62% de precisión).

Los estimados en diez años de la mortalidad cardíaca fue significativamente diferente entre los grupos de CFVR del vaso de referencia alta y baja, con valores de corte que oscilan entre 5% en pacientes con valores de CFVR del vaso de referencia alta y 31% en pacientes con valores de CFVR del vaso de referencia baja (P = 0.001). En contraste, los estimados en 10 años de la mortalidad cardíaca no fueron muy diferentes entre los grupos (P = 0.10).

En el análisis de dos variables, una CFVR del vaso de referencia < 2.1 estaba asociada a un aumento de 3.67 veces del riesgo de mortalidad cardíaca a largo plazo. No se apreció ninguna asociación de ese tipo para la CFVR del vaso diana < 1.5 (Tabla 1).

Tabla 1. CFVR en el vaso de referencia, el vaso diana y la mortalidad cardíaca a largo plazo

 
No hubo ninguna diferencia en cuanto a las tasas de mortalidad cardíaca entre pacientes con y sin DDT rápido o flujo sistólico en retroceso en la arteria relacionada con el infarto.

Después del ajuste para múltiples variables asociadas a la mortalidad cardíaca a largo plazo, una CFVR del vaso de referencia < 2.1 estaba asociada a un aumento de 4.09 veces la mortalidad cardíaca a largo plazo (P = 0.03). Una CFVR del vaso de referencia deteriorado persistentemente en el seguimiento de 6 meses (definida como una CFVR del vaso de referencia ≤ 2.7) estaba asociada a un aumento de más de diez veces de la mortalidad cardíaca durante el seguimiento subsecuente después del ajuste para otras variables asociadas con la moralidad cardíaca (P = 0.02).

“El presente estudio es el primero en indicar que... la función microvascular alterada en regiones remotas de la arteria relacionada con el infarto está asociada independientemente a episodios cardíacos fatales a largo plazo,” escribieron el Dr. Piek y sus colegas.

Los doctores añadieron que hubo “una relación inequívoca” entre la función microvascular deteriorada en una arteria coronaria de referencia y los episodios cardíacos fatales a largo plazo, independientemente de la función del ventrículo izquierdo.

“Llegamos a la conclusión de que la función microvascular, evaluada por la reserva de vasodilatador coronario en un vaso de referencia, desempeña un papel fundamental en la mortalidad cardíaca a largo plazo después de la PCI primario para el STEMI,” escribieron los autores.

Se citó la naturaleza global de la disfunción microvascular

En un editorial acompañante, los doctores Andy S.C. Yong, y William F. Fearon, ambos del Centro Médico de la Universidad de Stanford (Stanford, California), señalaron que el 35% de los pacientes en el estudio tenían un valor de corte de la CFVR < 2.1 en el vaso no causante.

“Las implicaciones de las conclusiones son que la disfunción microvascular en los cuadros de STEMI puede ser global, y no solo podría incluir el territorio relacionado con el infarto,” señalaron los autores.

Los doctores Yong y Fearon reconocieron la naturaleza retrospectiva y de un solo centro del estudio, pero también citaron las posibles implicaciones de las conclusiones. “Se requieren estudios adicionales para determinar si se garantiza la evaluación rutinaria del territorio microvascular no culpable,” dijeron los autores. “La incorporación de la evaluación de la microcirculación coronaria en el algoritmo de tratamiento en pacientes con STEMI podría proporcionar potencialmente un nuevo paradigma en la esperanza de beneficiar a estos pacientes.”

1. van de Hoef TP, Bax M, Meuwissen M, y otros. Impact of coronary microvascular function on long-term cardiac mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. CircCardiovascInterv.2013; publicación electrónica antes de su impresión.

2. Yong ASC, Fearon WF. Coronary microvascular dysfunction after ST-segment-elevation myocardial infarction: Local or global phenomenon [editorial]?CircCardiovascInterv.2013; publicación electrónica antes de su impresión.

Declaraciones:

• Los doctores Piek y Yong no declararon conflicto de interés económico alguno.
• El editorial fue financiado en parte por una subvención de los Institutos Sanitarios Estatales, Instituto Nacional Norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre d elos Estados Unidos.
• El Dr. Fearon declaró haber recibido apoyo institucional para la investigación de St. Jude Medical.

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