STREAM: La Estrategia Inicial Fibrinolítica es Segura al cabo de 1 Año cuando la realización de una PCI Primaria en el Momento Adecuado es Inalcanzable

Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

En pacientes víctimas de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) que no pueden someterse a una intervención coronaria percutánea (PCI) el tratamiento fibrinolítico recomendado por las directrices resulta en una reperfusión efectiva e índices comparables de mortalidad al cabo de 1 año, según los hallazgos actualizados del ensayo STREAM publicado en Internet el pasado 26 de agosto de 2014, previo a su edición impresa en Circulation.

Los hallazgos se hicieron públicos, por primera vez, en noviembre de 2013 en las Sesiones Científicas de la Asociación Americana del Corazón celebradas en Dallas (Texas).

El STREAM (Reperfusión Estratégica poco Después de sufrir un Infarto de Miocardio) incluyó a pacientes de 99 centros en 15 países que acudieron a un centro médico a las 3 horas de cursar síntomas y que no pudieron ser sometidos a una PCI primaria 1 hr. después de ser atendidos por el equipo médico.

Los pacientes fueron aleatorizados a ser sometidos a una PCI primaria (n = 948) o a tratamiento fibrinolótico con tenecteplasa administrada en bolo IV (en la mitad en los pacientes > 75 se cambió a mitad de estudio debido al riesgo de HIC-hemorragia intracraneal; n = 944) antes de ser trasladados a un hospital capaz de realizar PCI, entre el 19 de marzo de 2008 y el 7 de septiembre de 2012. La tenecteplasa se administró en una dosis basada en el peso acompañada de enoxaparina, aspirina y clopidogrel de acuerdo con las actuales directrices. La angiografía coronaria urgente del brazo fármacoinvasivo se permitió en cualquier momento en presencia de inestabilidad hemodinámica o eléctrica, empeoramiento de la isquemia o desarrollo de elevación progresiva o sostenida del segmento ST.

Para el nuevo estudio, el Dr. Frans Van de Werf, de los Hospitales Universitarios de Leuven (Leuven, Bélgica), y sus colegas analizaron los datos de mortalidad al cabo de 1 año de los participantes del STREAM.

Mortalidad Baja y Similar

Los índices de mortalidad por todas las causas y de mortalidad cardíaca fueron similares para ambas estrategias de tratamiento (tabla 1). En líneas generales, hubo 7 muertes cardíacas en cada brazo a tratamiento, con un exceso de 6 muertes no cardíacas registrado en el brazo fármacoinvasivo.

Tabla 1. Mortalidad al cabo de 1 Año

Los índices de mortalidad por todas las causas también fueron similares entre los subgrupos preespecificados con la excepción de la aleatorización previa a la corrección del protocolo de tenecteplasa. Antes de dicha corrección, la mortalidad fue más alta en la estrategia fármacoinvasiva que con la PCI primaria (del 9.9% frente al 4.3%; P = .031), si bien las curvas de ambos brazos convergieron antes de la corrección (del 5.9% frente al 6.3; P = .71). En cambio, no se observó diferencia alguna en la mortalidad cardíaca.

Los autores del estudio sugieren que los retrasos, relativamente cortos, del tratamiento en ambos brazos explican, en parte, la falta de una diferencia en la mortalidad y advierten que en el mundo real, los agentes fibrinolítocos “podrían acarrear un mayor beneficio clínico comparados con el paso a la PCI primaria, teniendo en cuenta los retrasos, habitualmente mayores, que acarrean las PCI.” En cualquier caso, advierten, los resultados del STREAM no son aplicables a pacientes aptos para someterse a una PCI primaria 1 hr. después del primer contacto médico, a aquellos que acuden al centro médico más de 3 hrs. después de cursar síntomas o a aquellos tratados con otros agentes fibrinolíticos.

“Analizados conjuntamente, nuestros hallazgos a un año avalan el retraso máximo tolerable recomendado por las directrices de 120 minutos para el paso a la PCI primaria, así como la ventana de tiempo más corta de 60 minutos para pacientes de alto riesgo que debutan precozmente,” aseguran los autores. “Nuestros resultados indican que si no podemos cumplir estas ventanas temporales, una estrategia fármacoinvasiva como la utilizada en el STREAM probablemente sea igual de buena que una PCI primaria.”

La Equivalencia de los Agentes Fibrinolíticos No está Demostrada

No obstante, en un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Eric R. Bates, del Centro Médico de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), pone de manifiesto que el STREAM no demuestra que la estrategia fibrinolítica sea equivalente a la PCI primaria, más bien “incorpora más evidencias que avalan la conclusión de que una estrategia fibrinolítica incluida una angiografía coronaria precoz es un excelente tratamiento en el manejo de cuadros de STEMI cuando la PCI primaria no está, inmediatamente, disponible, sobre todo, en pacientes cuyos tamaños del infarto miocárdico son, potencialmente, grandes o bien cuando el tratamiento precoz es posible.”

El STREAM es importante, advierte, porque utilizó una estrategia fármacoinvasiva recomendada por las actuales directrices de la práctica clínica. El Dr. Bates cuestiona por qué los autores del estudio no incluyeron el punto final primario compuesto al cabo de 1 año ni los resultados del otro punto final secundario (shock, insuficiencia cardíaca, reinfarto) en el nuevo estudio, aunque aplaude los intentos por corregir el protocolo de la tenecteplasa, advirtiendo que aunque hubo 3 episodios de HIC en pacientes > 75 años antes de la citada corrección, no hubo ningún caso después de reconocer el riesgo y reducir la dosis a la mitad.

“Aunque no se ha demostrado la eficacia, la seguridad es importante en este grupo de edad, por esa razón los protocolos de tratamiento fibrinolítico deberían de poner el énfasis en reducir las dosis de tenecteplasa, clopidogrel y enoxaparina en pacientes ≥ 75 años de edad,” concluye el Dr. Bates. “Esperamos que esto fomente el tratamiento de pacientes más ancianos a quienes antes se les negaban los posibles beneficios del tratamiento de reperfusión por una verdadera preocupación por un mayor riesgo de sufrir HIC.”

Los autores del estudio advierten que una recomendación formal sobre la dosis de tenecteplase “el algo que habrá que estudiar en futuros análisis que se deriven de este ensayo.”

1. Sinnaeve PR, Armstrong PW, Gershlick AH, et al. STEMI patients randomized to a pharmaco-invasive strategy or primary PCI: the STREAM 1-year mortality follow-up. Circulation. 2014;Epub ahead of print.
2. Bates ER. The evolution from fibrinolytic therapy to a fibrinolytic strategy for patients with ST-segment elevation myocardial infarction [editorial]. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El estudio STREAM está financiado por Boehringer Ingelheim.
• El Dr. Van de Werf dijo haber recibido subvenciones, honorarios como consultor, fondos de movilidad y honorarios como conferenciante de Boehringer Ingelheim.
• El Dr. Bates no declaró conflicto de interés alguno.

Artículos Relacionados:

• STREAM: Pre-hospital Fibrinolysis Strategy as Safe as Primary PCI at 1 Year in STEMI
• STREAM: Fibrinolysis Strategy Effective for STEMI Patients Far From PCI Hospital
• Thrombolysis with Immediate Transfer for PCI Safe for Rural STEMI Patients