Descargar las Claves (Claves 1, Claves 2) de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

Dos estudios han abordado dos importantes áreas de incertidumbre clínica sobre la terapia antiplaquetaria doble (DAPT): cuánto debe durar y si puede o no interrumpirse. Uno de los dos estudios sugiere que solo 3 meses de terapia podrían ser suficientes en pacientes seleccionados que reciben un stent liberador de fármacos (SLF) de 2ª generación; el otro estudio sugiere que interrumpir brevemente los fármacos tras el primer mes tiene un efecto insignificante en el riesgo isquémico.

Los hallazgos de ambos estudios se publicaron en Internet el pasado 19 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en Journal of the American College of Cardiology.

3 Meses de DAPT son Igual de Seguros que 12

El estudio RESET, presentado por primera vez en las sesiones científicas anuales/i2 del Colegio Americano de Cardiología en marzo de 2012 en Chicago (Illinois), puso a prueba una estrategia de terapia antiplaquetaria doble a corto plazo en pacientes que recibieron un SLF. Un equipo dirigido por el Dr. Myeong-Ki Hong, de la Facultad de Medicina de la Universidad Yonsei (Seul, Corea del Sur), aleatorizó a 2.117 pacientes con angina o IAM programados para una intervención coronaria percutánea (PCI) voluntaria en 26 centros de Corea del Sue a 1 de las siguientes 2 estrategias:

• Stents liberadores de zotarolimus Endeavor (SLZ; Medtronic, Santa Rosa, CA) + 3 meses de terapia antiplaquetaria doble (n = 1.059)
• Otros SLF, incluidos el SLZ Resolute (Medtronic), SLS o SLE + 12 meses de terapia antiplaquetaria doble (n = 1.058) 

Las características basales fueron similares en uno y otro grupo.

Al cabo de 1 año, el grupo que recibió el Endeavor + 3 meses de terapia doble experimentó el mismo índice del punto final primario (muerte cardiovascular, IM, trombosis del stent, revascularización del vaso diana-RVD condicionada por la isquemia o hemorragia) que aquellos que recibieron otros SLF + 1 año de terapia doble, cumpliendo, por tanto, los criterios de no inferioridad. Los puntos finales individuales también fueron similares entre uno y otro gruo (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Clínicos al Cabo de 1 Año

^a Valor P para no inferioridad.

Entre 3 y 12 meses después de la intervención coronaria percutánea (PCI) índice, ningún paciente del grupo Endeavor sufrió trombosis del stent a pesar de la ausencia de protección, aunque 3 pacientes del otro grupo de SLF que estaban a tratamiento con la terapia doble sí sufrieron este episodio.

En el análisis de subgrupo, los resultados para el punto final primario no se vieron afectados por la edad (umbral de 65 años), el estado de diabetes, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad multivaso, el diámetro del vaso de referencia (umbral de 3 mm), la longitud de la lesión (umbral de 20 mm) ni el síndrome coronario agudo (SCA). Además, cuando los 63 pacientes (5.9%) del grupo Endeavor que interrumpieron la terapia doble durante el régimen de 3 meses fueron excluidos del análisis, tampoco se observaron diferencias en los resultados clínicos al cabo de 1 año entre uno y otro grupo.

“SLF equilibrados capaces de ofrecer seguridad y eficacia son lo que todos deseamos, en especial para aquellos pacientes que podrían tener que interrumpir la terapia antiplaquetaria doble poco después de serles implantado el SLF,” concluyen el Dr. Hong y sus colegas.

Las Limitaciones del Estudio Exigen Cautela

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Bernhard Witzenbichler, del Charité-Campus Benjamin Franklin (Berlin, Alemania), pide cautela a la hora de interpretar los datos.

Primero, los autores basaron el tamaño de la muestra en un índice del punto final primario anticipado del 10%, asegura; como el índice actual era de solo el 4.7%, los hallazgos del estudio de no inferioridad podrían no ser fiables. Además, el bajo índice de episodios podría explicarse, en parte, por el perfil de riesgo anatómico, generalmente bajo, de la cohorte del estudio. El Dr. Witzenbichler también señala que el seguimiento de 1 año de duración podría ser insuficiente para la detección de posibles problemas de seguridad tardía, especialmente en una población de mayor riesgo.

Para complicar aún más la interpretación, asegura el Dr. Witzenbichler, tenemos el hecho de que el SLZ Endeavour se ha ido reemplazando por el SLZ Resolute, que cuenta con un polímero diferente de liberación lenta y un mayor efecto antiproliferativo. Además, el Endeavor se comparó con una mezcla de SLF de 1ª y 2ª generación. Por último, solo el 14% de los pacientes del estudio debutó con un cuadro de NSTEMI, que es el grupo de pacientes que probablemente más se beneficien de una terapia antiplaquetaria prolongada con independencia del tipo de stent implantado.

Cuando la DAPT se Interrumpe

Para analizar el efecto de interrumpir los fármacos antiplaquetarios durante el primer año tras la implantación de un SLF, investigadores dirigidos por el Dr. Ignacio Ferreira-González, del Hospital Vall d’Hebron (Barcelona, España), analizaron a 1.622 pacientes del estudio de cohorte ACDC que recibieron, al menos, 1 SLF en 29 centros españoles durante un período de 3 meses de duración, en 2008.

Se sometió a los pacientes a seguimiento de 3, 6, 9 y 12 meses de duración a fin de valorar el consumo actual de medicación, medicaciones temporal o permanentemente interrumpidas desde la última investigación, las razones de dichas interrupciones así como cualquier rehospitalización. Los que fallecieron, sufrieron un SCA, se sometieron a cirugía de bypass o se perdieron durante el seguimiento antes de 1 año fueron excluidos del análisis.

Durante el primer año, 172 pacientes (10.6%) interrumpieron, al menos, 1 fármaco antiplaquetario, casi 2/3 partes de estos (64.5%) solo lo interrumpieron temporalmente. El fármaco interrumpido fue el clopidogrel en 79 pacientes y la aspirina en 38; ambos fármacos se interrumpieron en 55 pacientes. El número medio de días sin terapia doble en los que retomaron  el régimen de tratamiento fue = 7 (rango intercuartil, 5-8.5 días). La incidencia del abandono varió en intervalos de 3 meses (2.16%, 1.7%, 3.6% y 3.6% al cabo de 3, 6, 9 y 12 meses, respectivamente), pero solo 1 paciente interrumpió la terapia durante el primer mes.

Con Interrupciones Cortas, No Hay Daño Alguno

Por lo general, 87 pacientes (5.4%) experimentaron algún episodio cardíaco grave durante el primer año. Solo 7 de estos pacientes (8%), todos los cuales habían sufrido un SCA, dijeron haber interrumpido la terapia doble de uno u otro modo, un índice que fue similar al 10.7% de 1.535 pacientes sin episodios (or que habían sido censurados antes del final de seguimiento) que confirmaron haber abandonado la terapia doble (P = 0.23).

Tras ajustar por diferencias en el riesgo total de los pacientes, la severidad e historia natural de su enfermedad así como por diferencias en el hospital en que el fueron tratados, los episodios cardíacos graves no se asociaron al abandono con independencia de si los pacientes interrumpieron la toma de aspirina, clopidogrel o ambos fármacos.

Los autores concluyen que aunque la interrupción de la terapia doble durante el primer año tras  la implantación de un SLF no suele ser algo frecuente, sí suele ser algo temporal pero no suele traer como consecuencia episodios cardiovasculares graves, al menos, si ocurre después del primer mes. Esta información “podría ser de ayuda en situaciones con riesgos conflictivos, como la inesperada necesidad de cirugía mayor no cardíaca en pacientes con SLF, si bien esta necesidad necesita ser confirmada porque la trombosis del stent, aunque rara, podría tener consecuencias graves,” añaden.

La Interpretación podría ser Difícil

En su editorial, el Dr. Witzenbichler alaba a los investigadores del ACDC por estudir y analizar el timing y la duración de las interrupciones de la terapia doble, en lugar de, simplemente, categorizar a los pacientes como pacientes “a tratamiento” o “sin tratamiento”, tal y como otros han hecho en el pasado.

No obstante, plantea varias cuestiones que hacen que la interpretación de los datos sea problemática:

• Durante los primeros 6 meses, el intervalo medio que transcurrió desde el abandono incial de una tienopiridina hasta la trombosis del stent fue de 13.5 días, mientras aquí el abandono medio duró solo 7 días.
• La conexión temporal entre el abandono y episodios subsiguientes más allá de los 6 meses es relativamente débil, y en el presente estudio el doble de pacientes interrumpieron la terapia durante los últimos 6 meses de régimen prescrito como en los primeros 6 meses, sugestivo de que las consecuencias tardías podrían haberse pasado por alto.
• Como el índice de episodios fue bajo, el estudio podría no estar dotado de las herramientas necesarias para realizar un buen análisis.

 

---

Fuentes:
1. Kim B-K, Hong M-K, Shin D-H, et al. A new strategy for discontinuation of dual antiplatelet therapy: The RESET trial (REal Safety and Efficacy of 3-month dual antiplatelet Therapy following Endeavor zotarolimus-eluting stent implantation). J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

2. Ferreira-González I, Marsal JR, Ribera A, et al. Double antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: Risk associated with discontinuation within the first year. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

3. Witzenbichler B. Dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: Is it time to slacken the reins? J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El ensayo RESET está esponsorizado por el Centro de Investigación Cardiovascular (Seul, Corea del Sur), Medtronic así como por subvenciones de varias agencias pertenecientes al gobiero surcoreano.
• El Dr. Hong dijo haber recibido subvenciones para su investigación del Centro de Investigación Cardiovascular (Seul, Corea del Sur), Medtronic
• El estudio ACDC está esponsorizado por subvenciones de Bristol-Myers-Squibb y del Fondo de Investigación Sanitaria.
• El Dr. Ferreira-González no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Witzenbichler dijo haber recibido honorarios por su labor de conferenciante para Abbott Vascular, Biotronik, Boston Scientific y Medtronic.

 

Artículos Relacionados:

• Three Months of Antiplatelet Therapy with Endeavor Equal to 1 Year with Other DES
• PRODIGY Published: No Advantage to Long-term Clopidogrel
• CREDO-Kyoto Published: Extended DAPT Appears to Raise Bleeding Without Curbing Ischemic Events