Subanálisis del Ensayo MR CLEAN Confirman Mejores Resultados en ACV Agudos con Anestesia Local y Tiempos de Reperfusión Más Cortos

En un intento por entender mejor lo que puede hacerse para mejorar la efectividad del tratamiento endovascular en el manejo de ACV severos, 2 presentaciones de la Conferencia Internacional sobre Accidentes Cerebrovasculares celebrada en Nashville (Tennessee), hurgaron en datos del ensayo aleatorizado MR CLEAN. Una de las presentaciones, la del 13 de febrero de 2015, reveló que la anestesia general se asoció a peores resultados que la anestesia local, la otra, con fecha de 12 de febrero, reveló que los pacientes no reperfundidos a las 6 horas de cursar síntomas probablemente no se beneficien de dicho tratamiento.

Publicado en el New England Journal of Medicine en diciembre de 2014, MR CLEAN inscribió a 500 pacientes con oclusiones de la arteria proximal en la circulación cerebral anterior confirmados mediante imágenes aptos para recibir tratamiento intra-arterial a las 6 horas de cursar síntomas. Los pacientes fueron aleatorizados a ser sometidos a una intervención intra-arterial, trombólisis basada en catéter, tratamiento mecánico, o ambos, o cuidados estándar. En líneas generales, la intervención resultó favorable, en una diferencia absoluta del 13.5% en el índice de independencia funcional (puntuación obtenida en la escala modificada Rankin 0-2), sin observarse diferencia alguna en los índices de mortalidad ni de hemorragias intracerebrales sintomáticas.

La Anestesia General Niega la Ventaja de la Intervención

En el primer análisis, el Dr. Olvert A. Berkhemer, del Centro Médico Universitario de Ámsterdam (Países Bajos) y sus colegas valoraron el impacto del tipo de anestesia. De los 217 pacientes del grupo intra-arterial sometidos a angiografía, al 38% se les administró anestesia general (definida como intubación acompañada de agentes anestésicos IV y/0 inhalados), y al resto anestésicos locales con o sin sedación consciente.

Las características basales fueron similares entre ambos grupos con anestesia. Poco menos del 5% de los pacientes que recibieron, inicialmente, anestesia local, pasaron a recibir anestesia general durante la intervención. Además, la anestesia general se asoció a un inicio tardío del tratamiento.

Transcurridos 90 días, el 54% de los pacientes a quienes se les administró anestesia general presentaban, al menos, un episodio adverso importante, frente al 42% de aquellos que recibieron anestesia local. No se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en lo que a las hemorragias intracraneales sintomáticas o la mortalidad durante el seguimiento se refiere.

Comparados con los controles del ensayo MR CLEAN, los pacientes que recibieron anestesia general durante la intervención intra-arterial arrojaron niveles similares de funcionalidad a los 90 días (CP-cociente de probabilidades ajustado 1.09; IC del 95% 0.69-1.71). No obstante, aquellos que recibieron anestesia local arrojaron mejores resultados funcionales que los controles (CP  ajustado 2.13; IC del 95% 1.46-3.11; P = .013 para la interacción).

Además, el tratamiento endovascular resultó en un buen resultado funcional (mRS ≤ 2) en el 38% de los pacientes del brazo sometido a anestesia local frente al 23% de los pacientes del brazo sometido a anestesia general (P = .026). Comparada con los controles del principal ensayo, la intervención intra-arterial con anestesia local fue, casi, 3 veces más propensa a dar buenos resultados (CP  ajustado 2.79; IC del 95% 1.70-4.59), aunque la anestesia general no reveló ventaja alguna sobre los cuidados estándar.

El Dr. Berkhemer concluyó: “El efecto sobre los resultado que vimos en el ensayo MR CLEAN no se observó en el subgrupo de pacientes tratados con anestesia general.”

Cuanto Antes, Mejor

En el otro análisis, el Dr. Puck S. Fransen, del Centro Médico Erasmus (Rotterdam, Países Bajos) y sus colegas dividieron a los 500 pacientes del 500 MR CLEAN en terciles según el tiempo transcurrido desde la presentación clínica hasta la reperfusión.

Se observó una interacción entre el timing y el efecto que tuvo el tratamiento en lo que a los resultados funcionales se refiere (P = .009). El efecto más potente de la intervención sobrevino en aquellos pacientes tratados a las dos horas (1 de cada 4 pacientes se beneficiaron) compensándose dicho efecto transcurridas 6 horas (1 de cada 10 pacientes se beneficiaron).

“Los pacientes reperfundidos transcurridas 6 horas probablemente no se beneficien del tratamiento intra-arterial,” aseguran los investigadores en un resumen. “El efecto del tratamiento es más potente y las probabilidades de alcanzar la independencia son mejores cuando los pacientes son reperfundidos antes.”

 

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Fuentes:
1. Berkhemer OA. Impact of general anesthesia on treatment effect in the MR CLEAN trial: a post-hoc analysis. Presented at: International Stroke Conference; February 13, 2015; Nashville, TN.

2. Fransen PS. Time to reperfusion and effect of intra-arterial treatment in the MR CLEAN trial. Presented at: International Stroke Conference; February 12, 2015; Nashville, TN.

Declaraciones:

• El Dr. Berkhemer dijo haber recibido subvenciones de AngioCare BV, Covidien/EV3, Medac Gmbh/Lamepro, Penumbra y Top Medical/Concentric.
• El Dr. Fransen no declaró conflicto de interés alguno.

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