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Tratar a pacientes que han sufrido un síndromes coronario agudo (SCA) con ticagrelor y no con clopidogrel durante 12 meses es una estrategia, claramente, rentable, según un subestudio  económico sanitario del ensayo PLATO publicado el pasado 19 de junio de 2012, previo a su edición impresa en el European Heart Journal.

El ensayo PLATO (Inhibición Plaquetaria y Resultados en los Pacientes) aleatorizó a 18.624 pacientes con SCA a aspirina + ticagrelor (dosis de carga de 180 mg y 90 mg 2 veces/días a partir de entonces) o clopidogrel (dosis de carga de 300 a 600 mg y 75 mg 2 veces/días a partir de entonces). Los resultados revelaron que el potente antagonista directo del receptor del P2Y12 reduce el índice del punto final primario de muerte cardiovascular, IM o ACV así como la mortalidad por todas las causas sin aumentar los episodios hemorrágicos graves.

Para el subestudio, investigadores dirigidos por Elisabet Nikolic, de la Universidad Linköping (Linköping, Suecia), realizaron análisis encaminados a estudiar la rentabilidad durante los 12 meses de duración del ensayo así como a largo plazo. Los costes se expresaron en euros y en precios de 2010 y se basaron en el modelo sueco. El ticagrelor se estimó en torno a los 2.21€/año y el clopidogrel genérico en torno a los 0.06€.

El Ticagrelor es Más Caro pero lo Vale

Durante el ensayo de 12 meses de duración, el coste del fármaco para los pacientes que recibieron ticagrelor fue 590€ más caro que para los que recibieron clopidogrel (P < 0.001). En líneas generales el coste acumulativo medio derivado de la atención sanitaria por paciente, incluidos gastos derivados de estancias hospitalarias, intervenciones, productos sanguíneos, nuevas operaciones y otros factores, en el grupo que recibió ticagrelor fue 96€ mayor que el coste del brazo a tratamiento con clopidogrel, si bien esta diferencia fue irrelevante a nivel estadístico (P < 0.679). Además, los años de vida ajustados por calidad de vida (AVACV) estimados (supervivencia ajustada por carga de enfermedad) para el período del ensayo fueron parecidos entre los grupos que recibieron ticagrelor y clopidogrel, de 0.846 y 0.840, respectivamente.

El modelo a largo plazo se basó en varios posibles escenarios clínicos a la finalización del estudio PLATO, calculando la supervivencia ajustada por la calidad y los costes en función de si los pacientes experimentaron IM, ACV, muerte o ninguno de estos episodios. Para aquellos pacientes que no experimentaron ACV ni IM, el riesgo anual de dichos episodios se calculó extrapolándolo del riesgo de los pacientes tratados con clopidogrel más allá de 1 año. El riesgo anual de mortalidad se basó en índices específicos de la edad derivados de tablas de vida suecas.

En líneas generales, la estrategia con ticagrelor se asoció a una ganancia de AVACV de 0.1316 a un coste incremental de 362€, lo que arrojó un coste por AVACV ganado de 2.753€, El coste por año de vida ganado fue de 2.372€.

En análisis de sensibilidad, los resultados de escenarios basados en casos fueron sólidos ante las posibles variaciones en los cálculos por coste y AVACV. El mayor coste por AVACV, obtenido de aplicar un precio al ticagrelor de 3€, fue de 7.293€.

Además, los resultados de rentabilidad coincidieron con los de varios subgrupos, incluidos los de pacientes con distintas formas de síndrome coronario agudo (SCA) (angina inestable, NSTEMI o STEMI) y los de aquellos con manejo invasivo programado o diabetes. El coste más alto por AVACV con el ticagrelor fue la angina inestable (6.400€) y el más bajo para el STEMI (102€).

En suma, comparado con el clopidogrel genérico, tratar a pacientes víctimas de un SCA con ticagrelor mejoró la supervivencia ajustada por calidad de vida a un coste muy por debajo de los umbrales generalmente aceptados de rentabilidad y en torno.

Según el Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres de Bostonl (Massachusetts), la clave de los hallazgos es que el ticagrelor redujo la mortalidad por todas las causas en el estudio PLATO. “Cuando se observa un descenso en puntos finales tan objetivos como estos, por lo general, la rentabilidad suele andar cerca,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “Por eso no es ninguna sorpresa que en aquellos pacientes víctimas de un SCA, el ticagrelor sea rentable aunque sí tranquiliza ver que cuantificó a un nivel que muchos consideran rentable.”

El Dr. David J. Cohen, del Instituto Cardiovascular Mid America de Saint Luke de la ciudad de Kansas City (Missouri), estuvo totalmente de acuerdo. “Muchos sospechaban que los resultados serían similares a como resultaron ser y los métodos de los autores parecen bastante sólidos,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica.

No obstante, añadió, que aunque la conclusión general que se extrae en lo que respecta a la rentabilidad probablemente puede extrapolarse a la atención del SCA, en EE.UU., “las particularidades no son igual de extrapolables.”

¿Perdido en la Traducción?

Aquí la verdadera cuestión “difícil de resolver”, continuó el Dr. Cohen, son los costes finales y en qué se traducen. Los meter los actuales costes, en EE.UU., del clopidogrel y el ticagrelor, en el modelo, probablemente no cambie la conclusión general, no cabe duda de que sí cambiará las cifras, dijo, advirtiendo de que el ticagrelor es mucho más barato en Suecia que en EE.UU.

En el otro lado de la ecuación, el Dr. Bhatt observó que el precio tan bajo del clopidogrel genérico utilizado en el análisis sueco refuerza el diferencial de precio entre fármacos, lo que hace que el hallazgo de la rentabilidad del ticagrelor sea aún más sólido. Añadió que aunque el clopidogrel es, ahora, genérico, en EE.UU. todavía no ha podido sentirse el efecto completo de la competencia de los precios.

El Dr. Bhatt también advirtió que podría hacerse un argumento clínico a favor de realizar un análisis en EE.UU. sobre la heterogenedidad geográfica de los resultados del PLATO ya que el ticagrelor no redujo la mortalidad en los pacientes norteamericanos. Si este hallazgo no puede explicarse por la casualidad ni por diferencias en la práctica clínica, por ejemplo, no cabe duda de que el nuevo fármaco dejaría de ser rentable, advirtió.

El Dr. Cohen dijo que no cree que el presente análisis termine siendo una carga muy pesada para el contribuyente norteamericano por que esté diseñado para europeos, más concretamente, para pacientes suecos. “Yo creo que el análisis debe hacerse directamente a la medida del contribuyente al que va destinado,” concluyó. “Me sorprendería mucho que, en breve, no se llevara a cabo un análisis específico para norteamericanos.”

Declaraciones:

• Esta investigación está patrociada por AstraZeneca.
• La Sra. Nikolic no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Bhatt dijo haber recibido becas para su investigación de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Sanofi-Aventis y The Medicines Company.
• El Dr. Cohen dijo haber recibido becas para su investigación de AstraZeneca, Daiichi Sankyo y Eli Lilly.

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