Subestudio ACUITY: La Puntuación obtenida en la Escala Syntax Guarda Relación con la Trombosis del Stent en Pacientes SCASEST

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El grado de gravedad de la enfermedad, según la puntuación obtenida en la escala Syntax guarda una estrecha relación con el riesgo de trombosis del stent a los 30 días y al año en pacientes víctimas de síndromes coronarios agudos sin elevación de segmento ST (SCASEST) sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (PCI), según un subestudio del ensayo ACUITY publicado en Internet el pasado 17 de junio de 2014 en Catheterization and Cardiovascular Interventions.

En el principal ensayo ACUITY (Cateterización Aguda y Estrategia de Triaje Urgente), publicado en el New England Journal of Medicine en 2006, 13.819 pacientes SCASEST sometidos a una estrategia invasiva precoz fueron aleatorizados a recibir 1 de 3 regímenes antitrombóticos: heparina no fraccionada o enoxaparina + un GPI, bivalirudina + un GPI o solo bivalirudina.

Para el subestudio, el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), y sus colegas analizaron la relación que existe entre la puntuación obtenida en la escala Syntax y la trombosis del stent en 2.627 pacientes del ACUITY que fueron sometidos a una PCI. El análisis incluyó, solo, a pacientes del subgrupo PCI en quienes la angiografía coronaria cuantitativa se realizó como parte de un subestudio formal por técnicos ciegos de un laboratorio central.

Tanto la Diabetes como la Puntuación obtenida en la Escala Syntax Aumentan el Riesgo

Los pacientes del tercil más alto de puntuación de la escala Syntax (> 12) solían ser más mayores y padecer diabetes, disfunción renal, niveles altos de troponina basal, desviación del segmento ST, una fracción de eyección ventricular izda. (LVEF) más baja y puntuaciones de riesgo TIMI más altas que los 2 terciles más bajos (< 7 y 7-12). Los pacientes del tercil de puntuación más alto de todos eran más propensos que aquellos pacientes de los terciles de puntuación más bajos a sufrir lesiones más largas, lesiones con trombos y lesiones mucho más calcificadas. A estos pacientes también solía recetárseles una tienopiridina en el momento de recibir el alta hospitalaria y eran tratados con un SLF (stent liberador de fármacos).

El índice total de trombosis definitiva/probable del stent definida como tal según criterios del ARC (Consorcio de Investigación Académica) fue del 1.1% a los 30 días y del 1.6% al cabo de 1 año. Los índices de trombosis definitiva/probable del stent a los 30 días y a un año fueron mayores en el tercil de puntuación Syntax más alto de todos (2.0% y 2.8%, respectivamente) que en los terciles intermedio (0.7% y 1.1%, respectivamente) y más bajo de todos (0.6% y 0.7%, respectivamente).

Cuando se estratificaron atendiendo a los terciles identificados en el ensayo SYNTAX original, los índices de trombosis definitiva/probable del stent en ambos momentos fueron mayores tanto en el tercil más alto de todos (puntuación Syntax > 32) como en los terciles intermedios (23-32), comparado con el tercil más bajo de todos (< 22; P < .0001 para ambas comparativas).

El análisis multivariable confirmó que tanto diabetes como la puntuación obtenida en la escala Syntax eran predictores independientes de trombosis definitiva/probable del stent a los 30 días y a un año (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Multivariables de Trombosis del Stent

Los autores del estudio aseguran que el valor de corte de la escala Syntax de 13 podría servir para identificar a aquellos pacientes que sufren el mayor riesgo de trombosis del stent, “y que serían los que más se beneficiarían de un curso más potente y/o ampliado de tratamiento antiplaquetario doble, así como un mejor SLF y de mejores técnicas de implantación (como por ejemplo, con ecografías intravasculares). En cambio, los regímenes cortos de tratamiento antiplaquetario doble podrían tenerse en cuenta en aquellos pacientes que obtienen puntuaciones Syntax bajas.”

El Dr. Généreux dijo a TCTMD, en entrevista mantenida por teléfono, que la información también podría, en ocasiones, hacer que los médicos optasen por una estrategia de revascularización distinta.

Además, el hecho de que el uso de tienopiridinas no predijera, de manera independiente, la trombosis del stent podría ilustrar “la posible relación que existe entre los episodios hemorrágicos, que acarrean la interrupción de la terapia antiplaquetaria doble, y la ocurrencia de trombosis del stent, así como la relativa importancia de la extensión de la enfermedad y de su posible interacción con la no adherencia a la terapia antiplaquetaria doble como posible factor de riesgo para la trombosis del stent,” aseguran los autores.

La trombosis del stent es rara en la población general sometida a PCI, si bien, “el índice ronda el 7%” en pacientes con puntuaciones Syntax >32, según el Dr. Généreux. “Estos son los pacientes que se beneficiaría, a nivel clínico, de esta información.”

Overall, he said, the findings provide another variable to consider when discussing revascularization strategy with the heart team. “Obviously there is more than just the score to look at, but it’s 1 more piece of the equation than can potentially be useful,” he added.

Sugerente Aunque No Sorprendente

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Davide Capodanno, del Hospital Ferrarotto (Catania, Italia), dijo que esta correlación no sorprende ya que los pacientes que obtuvieron puntuaciones Syntax más altas eran más propensos a recibir múltiples stents.

“Si un paciente recibe más stents, obviamente, está más expuesto al riesgo de trombosis del stent,” dijo. “En su modelo multivariable, los autores no pusieron a prueba variables tales como el nº de stents ni la longitud total de los mismos, que podrían haber compensado la importancia pronóstica de la puntuación basal obtenida en la escala Syntax. Así pues, en este caso, la escala Syntax podría servir de marcador de la probabilidad de recibir una cateterización más amplia y, por tanto, más stents.”

El Dr. Capodanno dijo que aunque no cabría esperar que los operadores implantasen menos stents, en el caso de que estos así estuvieran indicados a nivel clínico, por una puntuación Syntax más alta, el estudio sí estaría avalando la necesidad de tener un nivel más alto de responsabilidad por parte del equipo médico a la hora de decidir implantar un stent en una lesión no causante en pacientes que han sufrido un SCA.

Añadió que aunque la hipótesis de los autores del estudio sobre el posible impacto que tiene la puntuación obtenida en la escala Syntax en la prescripción de la terapia antiplaquetaria es sugerente, hay que verificarla en un escenario más contemporáneo, “de otro modo, toda especulación podría sonar exagerada.” La mayoría de pacientes del ACUITY recibieron SLF de 1ª generación, y unos cuantos, stents de metal desnudo (SMD), dijo el Dr. Capodanno. También señaló que los pacientes del ensayo recibieron, solo, clopidogrel, “que ya no es representativo del estándar de cuidados para el tratamiento antiplaquetario en el manejo de cuadros de SCA.”

Para poder explorar la hipótesis de los autores del estudio, más en profundidad, “sería importante analizar la compleja interrelación que existe entre la puntuación obtenida en la escala Syntax, por un lado, y la interrupción/abandono de los tratamientos antiplaquetarios, por el otro,” concluyó.

Nota: Varios coautores del estudio son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

 Fuente: 
Yadav M, Généreux P, Palmerini T, et al. SYNTAX score and the risk of stent thrombosis after percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: an ACUITY trial substudy. Cath Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

•  El Dr. Généreux dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Abbott Vascular.
•  El Dr. Capodanno no declaró conflicto de interés alguno.

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