Subestudio ADAPT-DES: Los Cambios de la Práctica podrían disminuir aún más los ya bajos índices de trombosis del stent

Luego del implante exitoso del SLF, aproximadamente 1 de cada 100 pacientes desarrolla trombosis del stent en el plazo de 2 años, según un subestudio del estudio ADAPT-DES publicado en Internet el pasado 28 de septiembre de 2015, antes de su impresión en  Circulation: Cardiovascular Interventions. Sin embargo, la fuerte asociación entre el riesgo de ocurrencia y los factores modificables sugiere que es posible disminuir aún más la prevalencia de la trombosis del stent.

ADAPT-DES incluyó  a más de 8.000 pacientes que padecían de enfermedad de las arterias coronarias (EAC) estable (48,3%) o síndrome coronario agudo (SCA) (51,7%) y recibieron tratamiento con SLF y la prueba rutinaria de reactividad plaquetaria (VerifyNow; Accriva Diagnostics) entre 2008 y 2010. El estudio descubrió que la ocurrencia precoz de la trombosis del stent en  esta población se puede predecir con eficacia por los niveles absolutos y relativos de inhibición plaquetaria y  que  el riesgo de ocurrencia de la trombosis del stent tardía aumenta con tiempo.

Para el subestudio, el Dr. Bruce R. Brodie, de la Fundación LeBauer para la Investigación Cardiovascular/Cone Health (Greensboro, Carolina del Norte), y sus colegas investigaron más detalladamente los posibles factores de riesgo de ocurrencia de la trombosis del stent. Analizaron la trombosis del stent en el plazo de 2 años en 92 pacientes (1,1%), incluidos 72 casos definidos y 20 casos probables. Entre esos casos, el 42,4% sufrió trombosis del stent precoz (= 30 días), el 35,9% tardía (> 30 días a 1 año), y el 21.7% muy tardía (> 1 año a 2 años).

Los indicadores basales independientes de la trombosis del stent fueron la ocurrencia de SCA, diabetes tratada con insulina, infarto de miocardio (IM) previo, y enfermedad arterial periférica (EAP). Los factores de riesgo relacionados con el tratamiento fueron el uso del SLF de primera generación, ningún IVUS procedimental, y abandono prematuro de la terapia antiplaquetaria doble (DAPT). Hubo una tendencia a aumentar el riesgo de ocurrencia de la trombosis del stent en pacientes con alta reactividad  plaquetaria al clopidogrel (tabla 1).

Los pacientes que desarrollaron trombosis del stent tuvieron altos índices tanto de muerte cardiovascular (30.0%) como de IM I no perioperatorio (87,2%) en 2 años. Estos índices fueron similares independientemente del importar estado del SCA.

El riesgo de ocurrencia trombosis del stent en el plazo de 2 años fue entre 0,3% y 10,0% en dependencia de si los pacientes tenían 0 o 3 factores de riesgo —este impacto fue mayor en pacientes con SCA.

Analizando lo modificable

"Los correlativos fijos de la [trombosis del stent] en un plazo de dos años en nuestro estudio fueron consistentes con los hallazgos de… estudios precedentes, que evaluaron sobre todo el SLF de la generación anterior," indicaron los investigadores.

El Dr. Brodie comentó a TCTMD en una entrevista telefónica que lo que convierte a este análisis en "único" es que investiga los factores de riesgo modificables. "Aquellos en los que podemos influir", precisó el Dr Brodie.

"Lo que implica es que si se pueden controlar todos estos factores de riesgo modificables, entonces se podría reducir considerablemente el riesgo de ocurrencia de la trombosis del stent," comentó el Dr. Brodie, y agregó que el uso de los stents de una generación anterior ya no constituye un problema porque el SLF de nueva generación se ha convertido en el estándar utilizado.

"Las buenas noticias son que la frecuencia con que ocurre la trombosis del stent ha disminuido" aún más desde la aparición del SLF de nueva generación, dijo el Dr. Brodie, y señaló que aún así, se puede seguir mejorando. La guía de "IVUS” no se ha utilizado rutinariamente, y espero que este estudio incentive aún más a las personas a utilizar IVUS en la implantación del stent [especialmente en pacientes que corren alto riesgo]."

El hecho de que los pacientes acaten o no la DAPT, comentó el Dr. Brodie, depende de los cuidados de salud a nivel de sistema.  Por ejemplo, un paciente sin seguro no podría cubrir el costo de sus recetas médicas, lo que a menudo provoca que abandonen precozmente el tratamiento. Dicho esto, la educación del paciente también debería ser más que una prioridad, sugirió el Dr. Brodie. "No estamos haciendo todo lo que podemos, pero creo que vamos avanzando."

Un desafío un poco más difícil se relaciona con los pacientes con alta reactividad plaquetaria después de recibir el clopidogrel, planteó el Dr. Brodie.  "Ahora mismo, los pacientes que padecen de SCA mejoran cuando reciben tratamiento con nuevos agentes antiplaquetarios como el prasugrel y ticagrelor, y la indicación estándar para el cuidado es utilizar estos fármacos nuevos en todos los pacientes que padecen de SCA," comentó el Dr. Brodie "pero el verdadero problema es saber si los pacientes que no padecen de SCA y tienen alta reactividad plaquetaria después de recibir el clopidogrel deberían ser tratados o no con estos nuevos fármacos."

Gran parte de esto es un acto de equilibrismo debido a que los agentes más novedosos se asocian a mayores riesgos de ocurrencia de hemorragias, agregó el Dr. Brodie.  "Al mismo tiempo, reducen el riesgo de ocurrencia de trombosis del stent," reconoció el Dr. Brodie y concluyó que los pacientes "que más se beneficiarían son los que corren un mayor riesgo de ocurrencia de trombosis del stent.  "Es necesario realizar estudios futuros para analizar con más exactitud la compensación entre el riesgo de ocurrencia de episodios isquémicos y hemorrágicos”.

Nota: Varios de los co-autores del estudio son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Fuentes:
Brodie BR, Garg A, Stuckey TD, et al. Fixed and modifiable correlates of drug-eluting stent thrombosis from a large all-comers registry: insights from ADAPT-DES. Circ Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El estudio ADAPT-DES fue patrocinado por la Fundación para la Investigación Cardiovascular, con financiamiento proporcionado por Abbott Vascular, Accumetrics, Biosensors, Boston Scientific, Cordis, Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, Medtronic, The Medicines Company, y Volcano.
• El Dr. Brodie no declaró conflicto de interés alguno.

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