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En lo que respecta a los resultados, el síndrome metabólico no es más que la suma de sus partes, según un subestudio del ensayo COURAGE que se publicará el próximo 5 de julio en el Journal of the American College of Cardiology. Además de descubrir que el riesgo de muerte e infarto de miocardio (IM) se debe a cada elemento del síndrome metabólico más que al propio síndrome, en análisis confirmó que la intervención coronaria percutánea (PCI) no ofrece muchos más beneficios que el mejor tratamiento médico con independencia de si los pacientes padecen síndrome metabólico o diabetes.

El ensayo COURAGE original (Resultados Clínicos utilizando la Evaluación de la Revascularización y los Fármacos Agresivos) valoró el mejor tratamiento médico con o sin PCI en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) estable. Los resultados publicados en el New England Journal of Medicine en 2007 indicaron que los índices de muerte e IM fueron idénticos en ambos brazos de tratamiento.

Para el actual subestudio, el Dr. David J. Maron de la Facultad de Medicina de la Universidad Vanderbilt en Nashville (Tennessee) y su equipo llevaron a cabo un análisis post hoc que dividió a 2.248 pacientes del ensayo COURAGE en 4 grupos distintos:

• Grupo A (n = 765) no padecían síndrome metabólico ni diabetes 
• Grupo B (n = 717) padecían síndrome metabólico pero no diabetes 
• Grupo C (n = 121) padecían diabetes pero no síndrome metabólico 
• Grupo D (n = 645) padecían diabetes y síndrome metabólico 

El Dr. Maron y su equipo analizaron el efecto de la PCI en cada grupo y calcularon el grado de predicción de resultados adversos que arrojaban 5 elementos del síndrome metabólico, incluidos hipertensión, colesterol LAD bajo, glucosa/diabetes alta, triglicéridos altos y obesidad, y también si la presencia del propio síndrome metabólico era más importante a nivel pronóstico que cada uno de sus elementos individualmente.

Por lo general, el 61% de los pacientes padecía síndrome metabólico y el 34%, diabetes. Tras un seguimiento medio de 4.6 años, el riesgo de muerte o IM aumentó de manera estable en varios niveles de la enfermedad, pasando del 14% en el Grupo A al 25% en el Grupo D (P < 0.01). Aunque la presencia del síndrome metabólico se asoció a un mayor riesgo, esta asociación desapareció tras ajustar por los 5 elementos individuales de dicho síndrome (cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.15; intervalo de confianza-IC 95%. 0.79-1.68; P = 0.46).

Entre los distintos elementos, los factores predictivos más fuertes de IM o muerte fueron la hipertensión, el colesterol LAD bajo y los niveles altos de glucosa (tabla 1).

Tabla 1. Factores Predictivos de Muerte/IM

El hecho de que a los pacientes se les programara una PCI primaria no influyó en el riesgo de muerte ni en el de IM en ninguno de los 4 grupos.

El Síndrome Metabólico es un Marcador del Riesgo

Aunque el estudio indica que identificar el síndrome metabólico no ofrece un valor pronóstico adicional sobre cada uno de sus elementos por separado, el Dr. Maron envió un e-mail a TCTMD asegurando que, “la identificación del síndrome metabólico podría ayudar a los médicos a reconocer a los pacientes que son de mayor riesgo y que, para las actuales directrices, podrían pasar por alto como pacientes de riesgo.”

“Por ejemplo, los umbrales de presión arterial y glucosa que se usan para definir el síndrome metabólico son más bajos que los umbrales recomendados por las directrices para el tratamiento farmacológico de estos factores de riesgo,” dijo. “Por eso la identificación del síndrome metabólico en pacientes que no cumplen los criterios de tratamiento establecidos para lípidos, glucosa ni presión arterial podría hacer que se aplicaran medidas centradas en fomentar el ejercicio físico, la dieta y la pérdida de peso.”

El Dr. Maron añadió que incluso entre los pacientes que padecen EAC estable, sobre todo los que son diabéticos, “el síndrome metabólico identifica a pacientes que corren mayor riesgo de muerte o IM y que precisan tratamiento médico intensivo con medidas orientadas a cambiar de estilo de vida y fármacos que les permita controlar los factores de riesgo individual que conforman dicho riesgo.”

El Tratamiento sigue siendo Todo un Reto

En una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (ciudad de Nueva York) destacó lo difícil que puede llegar a ser tratar a pacientes que padecen síndrome metabólico

El ensayo COURAGE “alcanzó un gran éxito tratando estos tres elementos por separado, salvo la obesidad, que no lograron reducir pero esto difiere mucho de la realidad. En la vida real, tenemos mucho, mucho menos éxito,” explicó el Dr. Brener, que no se olvidó de citar el editorial del Dr. Thomas E. Kottke de HealthPartners (Minneapolis, Minessota) que acompaña al artículo, que asegura que harían falta invertir una cantidad “enorme de recursos” para poder alcanzar los resultados logrados por el COURAGE.

El Dr. Maron coincidió en señalar que, “queda claro que necesitamos métodos más eficaces para prevenir y tratar cada elemento del síndrome metabólico.”

En Busca del Mejor Tratamiento Médico Posible

En su editorial, el Dr. Kottke ofrece alguna orientación al respecto. “A los pacientes que padecen EAC les cuesta seguir ciertos estilos de vida y regímenes de tratamiento lo que, a la larga, termina por convertirse en todo un problema,” asegura. “Sin embargo, el uso de determinados instrumentos para el tratamiento de la enfermedad aumenta esta adherencia; así, son 2 los instrumentos diseñados específicamente para uso de los cardiólogos: el programa ambulatorio de la AHA Conozca las Directrices y el registro PINNACLE (Innovación en la Práctica Médica y Excelencia Clínica) del Colegio Americano de Cardiología. Ambos instrumentos de tratamiento pueden ayudar a los cardiólogos a aumentar el valor de sus servicios mejorando los resultados y aumentando la efectividad y eficiencia de la atención sanitaria que ofrecen.”

Con respecto a la falta de beneficio que ofrece la PIC primaria, el Dr. Michael E. Farkouh de la Facultad de Medicina del Hospital Monte Sinaí (ciudad de Nueva York) dijo, en entrevista telefónica concedida a TCTMD, que estos hallazgos son “un sorprendente recordatorio de que los tratamientos que estudiamos en los ensayos clínicos no tienen efectos duraderos en los pacientes.”

Es importante resaltara que la mejor terapia médica posible parece ser efectiva en esta población, concluyó. “A algunos de estos pacientes, al final, habrá que someterles a una PCI pero cuando tratamos a pacientes con coronariopatías estables acompañadas de síndrome metabólico o diabetes, lo primero que debemos hacer, es instaurarles el mejor tratamiento médico posible.”

Fuentes:

1. Maron DJ, Boden WE, John A. Spertus JA, et al. Impact of metabolic syndrome and diabetes on prognosis and outcomes with early percutaneous coronary intervention in the COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58:131-137.
2. Kottke TE. The lessons of COURAGE for the management of stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2011;58:138-139.

Declaraciones:

• Los Dres. Maron, Kottke, Brener y Farkouh no declararon conflicto de interés alguno. 

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