Entre los pacientes que sufren un infarto de miocardio con elevación del segment ST (STEMI) y reciben tratamiento fármacoinvasvio, aquellos cuya fibrinolisis tiene éxito obtienen mejores resultados a corto plazo que aquellos que precisan una intervención coronaria percutánea (PCI) de rescate, según un subestudio del ensayo STREAM publicado en Internet el pasado 10 de julio de 2014, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.  

En el principal ensayo STREAM, 1.892 pacientes STEMI que debutaron cursar síntomas pero que no podían someterse a una PCI primaria durante un plazo de una hora, fueron aleatorizados bien para ser sometidos a una PCI primaria o para ser fibrinolizados antes de ser derivados a un centro capaz de realizar PCI. Se realizó una angiografía 6-24 horas después de la aleatorización, salvo en aquellos pacientes en quienes los agentes líticos no funcionaron y que, en cambio, fueron sometidos a una angiografía de urgencia.

Los resultados, que se presentaron en las Sesiones Científicas/is del Colegio Americano de Cardiología, en marzo de 2013, y se publicaron, simultáneamente, en Internet en el New England Journal of Medicine, revelaron que el grupo fibrinolizado tenía un índice combinado de mortalidad, shock cardiogénico, ICC (insuficiencia cardíaca crónica) o reinfarto similar al de aquellos pacientes sometidos a PCI primarias.  

Para el subanálisis preespecificado, investigadores dirigidos por el Dr. Paul W. Armstrong, de la Universidad de Alberta (Edmonton, Canadá), hicieron una comparativa de las características y los resultados de aquellos pacientes en quienes fracasó la fibrinólisis (n = 348) o tuvo éxito (n = 516).  

En líneas generales, los pacientes de rescate se sometieron a una angiografía unos 140 minutos después de la aleatorización, si bien los pacientes reperfundidos, con éxito, se sometieron a una angiografía programada unas 18 horas después de ser fibrinolizados.  

Los Rasgos del Paciente se asocian al Fracaso de los Agentes Líticos  

Entre los pacientes fibrinolizados, 2 características basales aumentaron las probabilidades de necesitar una PCI de rescate:

• Ubicación del IM (anterior o inferior; CP-cociente de probabilidades 1.44; IC del 95% 1.09-1.90; P = .038)
• Mayor peso corporal (CP 1.06; IC del 95% 1.02-1.11; P = .009)  

Los índices de flujo postoperatorio TIMI 3 fueron más bajos en pacientes sometidos a PCI primarias o de rescate que en aquellos sometidos a una angiografía programada. Cabe destacar que casi 1/5 parte de los pacientes de este último grupo (18.6%) fueron tratados, solo, con el mejor tratamiento médico posible, comparado con el 11.5% de los pacientes sometidos a una PCI rescate y el 7.3% de aquellos aleatorizados a ser sometidos a una PCI primaria.  

Según el ECG basal, los pacientes de rescate presentaban una mayor elevación del segmento ST en su peor derivación (P < .001), muchas más desviaciones del segmento ST (P = .004), así como una cierta tendencia hacia más ondas Q (P = .088) que sus homólogos sometidos a angiografías programadas. Además, el perfil ECG más favorable del grupo sometido s angiografías programadas mejoró tras la angiografía/PCI.  

En los resultados clínicos ajustados al cabo de 30 días, los pacientes sometidos a PCI de rescate revelaron un aumento, de casi 3 veces, del riesgo del punto final compuesto primario (mortalidad por todas las causas, shock cardiogénico, ICC y reinfarto) comparado con aquellos que fueron sometidos a angiografías programadas. También arrojaron un mayor riesgo de cada punto final independiente, salvo el reinfarto, que fue similar entre uno y otro grupo (tabla 1).  

Tabla 1. Riesgo de Resultados Clínicos entre Angiografía de Rescate o Programada

Abreviaturas: RR: riesgo relativo; ICC: insuficiencia cardíaca crónica.  

Además, hubo muchas más hemorragias no intracraneales en el grupo de rescate que en el grupo sometido a angiografías programadas (9.5% frente al 5.1%; P < .012).  

Un subgrupo de 32 pacientes cuya reperfusión fue un éxito precisaron, no obstante, una angiografía urgente unas 3.5 horas después de la aleatorización por presentar evidencias de isquemia. A los 30 días, este grupo no experimentó ninguna muerte, si bien su índice del punto final compuesto fue del 35.5%, condicionado, en gran medida, por cuadros de reinfarto (29.0%).  

Comparativamente, entre los pacientes sometidos a PCI primarias, la incidencia del punto final compuesto primario a los 30 días fue del 13.9%. Los índices de mortalidad ajustados al cabo de un año fueron del 5.5% para los pacientes sometidos a PCI de rescate, del 6.9% para los sometidos a angiografías programadas y del 5.2% para los sometidos a PCI primarias.  

Para cada grupo a tratamiento, los pacientes con una peor elevación residual del segmento ST en las derivaciones de, al menos, 2 mm, fueron los que peores resultados tuvieron.  

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), felicitó a los autores por llenar un vacío de casi 10 años en la obtención de datos sobre PCI de rescate. Los resultados, no obstante, solo vienen a reforzar los hallazgos ya hechos de que las PCI de rescate ofrecen beneficios marginales, que es, por cierto, la razón de que las PCI de rescate lleven una indicación Clase II en las directrices sobre el manejo de cuadros de STEMI, advirtió. “Cuando ha fracaso la fibrinolisis, ya no hay muchas opciones disponibles,” añadió.  

¿Es Apropiado el Término ‘Lisis de Éxito’?  

El Dr. Brener sugirió que decir lisis ‘de éxito’ induce a error. Además del pequeño porcentaje de pacientes reperfundidos que hubo que someter a una PCI de rescate, ¼ parte de los pacientes del grupo sometido a lisis ‘de éxito’ presentaba un flujo inferior a TIMI 3 en el vaso infartado, explicó, y además, muchos de los pacientes con flujo TIMI 3 no alcanzaron una perfusión a nivel microvascular. Por eso, la fibrinolisis es una “estrategia subóptima” que debería de utilizarse, solo como parche, hasta que los pacientes puedan ser derivados a un hospital capaz de realizar PCI, tal y como recomiendan las directrices, afirmó.  

La mortalidad algo más baja a los 30 días registrada en el grupo fibrinolizado con éxito que en el sometido a PCI primarias podría sugerir que la estrategia fármacoinvasiva parece aceptable, dijo el Dr. Brener. No obstante, el hecho de que al cabo de un año, no hubo diferencia alguna en la mortalidad “nos dice que lo que sea que hiciera bien la fibrinolisis, probablemente no dura,” comentó.  

El análisis del estudio, no obstante, nos dice que resulta difícil de predecir, con precisión, qué pacientes son más propensos que otros a que fracase el tratamiento con fibrinólisis, sostuvo el Dr. Brener. No obstante, dijo, tras administrar los correspondientes agentes líticos, los médicos deberían de informar al centro PCI al que el paciente es derivado que el paciente ha sufrido, con anterioridad, un IM (o que tiene sobrepeso, ondas Q en su ECG inicial) y que, por lo tanto, es menos apto para ser reperfundido.  

Por regla general, es difícil saber con qué hemos de quedarnos del estudio, salvo que en la estrategia fármacoinvasiva “hay ganadores y perdedores,” aseguró el Dr. Timothy D. Henry, de la Fundación del Instituto Cardíaco de Minneapolis (Minneapolis, MN).  

Una importante y controvertida cuestión, dijo a TCTMD en entrevista telefónica, es el timing de la angiografía programada tras la administración de los agentes líticos. Una visita rápida al laboratorio de cateterismo podría haber mejorado los resultados de algunos del 40% de los pacientes en quienes fracasó la administración de dichos agentes, concluyó.

Declaraciones:

• El ensayo STREAM viene avalado por Boehringer Ingelheim.
• El Dr. Armstrong no declaró conflicto de interés alguno.
• Los Dres. Brener y Henry tampoco declararon conflicto de interés alguno.  

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