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En cualquier caso, estos resultados bien podrían explicarse por los perfiles clínicos de alto riesgo de los pacientes, o bien por la propia anticoagulación, tal y como sugirió el Dr. Christopher Granger, de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), a TCTMD en entrevista telefónica.

En el ensayo principal, más de 3.000 pacientes STEMI sometidos a PCI primarias fueron aleatorizados, primero, a recibir heparina no fraccionada más un GPI o, solo, bivalirudina, luego un stent liberador de paclitaxel (SLP) Taxus (Boston Scientific; Natick, MA) o un stent de metal desnudo (SMD) con la misma plataforma.

Para el presente análisis, investigadores dirigidos por el Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), compararon los resultados entre aquellos pacientes que sí (n = 410; 16.6%) o no (n = 2.063; 83.4%) recibieron anticoagulantes para indicaciones específicas (en lugar de la la profilaxis habitual), incluido:

• PCI subóptimas (3.2%)
• Bombas de balón intra-aórtico (2.8%)
• Cuadros de fibrilación auricular (2.7%)
• Revascularizaciones post-intervención índice (2.4%)
• Cardiomiopatías (1.8%)
• Trombo VI, mural o trombo gigante en alguna de las coronarias (1.3%) 

Los anticoagulantes prescritos fueron heparina no fraccionada (n = 181), heparina de bajo peso molecular (n = 192, de quienes 162 recibieron enoxaparina), bivalirudina (n = 138) y fondaparinux (n = 2). Algunos pacientes recibieron más de uno de estos fármacos en algún momento.

Los pacientes que recibieron anticoagulantes eran más propensos a que se hubiese intentado, ya, una intervención en la arteria anterior descendente izquierda y solían presentar un flujo basal y post-PCI TIMI 0/1. Tanto el número de stents implantados como los índices de tratamiento multivaso también fueron más altos en el grupo anticoagulado. Cabe destacar que estos pacientes también fueron menos propensos a recibir terapia antiplaquetaria doble aunque más propensos a recibir warfarina en el momento del alta hospitalaria (ambos P < .0001).

Tras el análisis multivariable ajustado por puntuación de la propensión, el grupo anticoagulado reveló índices más altos de mortalidad cardíaca, reinfarto, trombosis definitiva/probable del stent según los criterios del ARC (Consorcio de Investigación Académica) y MACE (muerte, reinfarto, RVD-revascularización del vaso diana condicionada por la isquemia o ACV) que el grupo no anticoagulado. También sufrieron más episodios hemorrágicos graves no-CABG, lo cual acarreó una mayor incidencia de episodios clínicos adversos netos (NACE, compuesto de MACE y hemorragias graves no CABG; tabla 1). Se observaron hallazgos similares entre los 30 días y 3 años.

Tabla 1. Resultados Ajustados por la Propensión al cabo de 30 Días

Abreviaturas: NACE: episodios clínicos adversos netos; MACE: episodios cardiovasculares adversos graves.

Además, la trombocitopenia adquirida intrahospitalariamente se desarrolló, con mayor frecuencia, en aquellos pacientes que recibieron anticoagulantes post-PCI que en aquellos que no (del 19.3% frente al 10.8%; P < .0001).

Además, los resultados al cabo de 30 días fueron peores para los pacientes anticoagulados con independencia de que fueran asignados a uno u otro stent, aunque similares entre aquellos tratados para indicaciones recomendadas por las directrices (fibrilación auricular, bomba de balón intra-aórtico o trombo VI, mural o trombo gigante en alguna de las coronarias; n = 164) frente a aquellos tratados para indicaciones no recomendadas por las directrices (como, por ejemplo, PCI fracasadas, aneurismas ventriculares y cardiomiopatías; n = 246).

A los 30 días los pacientes que recibieron heparina no fraccionada (n = 181) arrojaron índices más altos de episodios adversos que aquellos que recibieron otros agentes, si bien estas diferencias desaparecieron a largo plazo. Además, en la cohorte anticoagulada, a las mujeres les fue peor que a los hombres tal y como evidenciaron los índices más altos de MACE (P = .045) y NACE (P = .001) a los 30 días y el mayor número de episodios hemorrágicos graves no CABG (P = .01) y de ACV (P = .047) entre los 30 días y los 3 años.

Interrumpir el Tratamiento Antiplaquetario Aumenta los Riesgos

En líneas generales, los pacientes que no estaban a tratamiento antiplaquetario doble en el momento de recibir el alta presentaban más episodios adversos dentro de los primeros 30 días que aquellos que siguieron a tratamiento; los índices más altos de mortalidad por todas las causas y de mortalidad cardíaca (ambos P = .02) se mantuvieron entre los 30 días y los 3 años.

Dentro de los primeros 30 días que siguieron a la realización de la PCI, 10 pacientes (el 0.4%) desarrollaron episodios tromboembólicos (4 casos de TVP-trombosis venosa profunda y 6 de embolismo pulmonar). Cuatro de estos pacientes habían recibido anticoagulación para indicaciones específicas, si bien el tratamiento había sido interrumpido en 2 pacientes antes de sufrir los episodios.

“Estos datos plantean si, en este panorama, la anticoagulación postoperatoria es beneficiosa o si, de hecho, podría llegar a ser perjudicial (provocando, por ejemplo, hemorragias o trombocitopenia),” aseguran los autores. “A este respecto, las hemorragias graves inducidas por la anticoagulación (la mayoría de las cuales sobrevinieron durante los primeros 5 días tras las realización de la intervención) podrían haber desencadenado la interrupción prematura del tratamiento antiplaquetario, lo cual se ha asociado, estrechamente, a la ocurrencia de episodios isquémicos y mortalidad tras la realización de PCI primarias.”

Aludiendo a la enorme discrepancia observada en los resultados entre hombres y mujeres, el Dr. Stone y sus colegas sugieren, “necesitamos más estudios que nos ayuden a identificar a subgrupos específicos de pacientes en quienes la anticoagulación postoperatoria ofrezca beneficios clínicos que justifiquen los posibles riesgos.”

Los Factores de Confusión Empañan los Resultados

“El mayor reto al que nos enfrentamos con este estudio es la incapacidad de ajustar, por completo, los posibles factores de confusión,” comentó el Dr. Granger. “La razón de que estos pacientes fueran anticoagulados fue porque presentaban características que les situaban en un plano de mayor riesgo. Lo ideal es que pudiésemos ajustar por estas características, pero sabemos que los modelos de ajuste suelen ser incompletos e imperfectos.”

Advirtió que la heparina no fraccionada, que se usa ampliamente en estos ámbitos, principalmente, por su bajo coste y porque es bien conocida, resulta problemática porque está implicada en el desarrollo de trombocitopenia más que otros anticoagulantes. Y la trombocitopenia se asocia a un mayor riesgo de sufrir hemorragias y trombosis.

Advirtiendo que la coagulación óptima con heparina no fraccionada no siempre es posible, la Dra. Eugenia Nikolsky, del Centro Médico Rambam (Haifa, Israel), dijo que, en teoría, la bivalirudina podría tener ventaja, si bien se trata de un problema que debemos de abordar en un ensayo prospectivo.

Los nuevos anticoagulantes orales podrían jugar un papel selectivo, del mismo modo que en aquellos pacientes con TVP aguda o fibrilación auricular, dijo el Dr. Granger. Tanto él como la Dra. Nikolsky aludieron a ensayos aleatorizados, actualmente en curso, que podrían ser orientativos a la hora de saber cuál es la mejor combinación de anticoagulantes orales y agentes antiplaquetarios para pacientes con fibrilación auricular tras haber sido sometido a una PCI. La Dra. Nikolsky añadió que una opción podría ser surpimir la aspirina del régimen de tratamiento tripe, si bien la seguridad que ofrece este abordaje no termina de estar clara.

Basándose en estos datos, el Dr. Granger no halló razón alguna para cuestionar las actuales directrices que aceptan el uso de anticoagulantes en determinadas circunstancias tras la realización de una PCI primaria. Más bien, dijo, “ponen de manifiesto que ésta es una población de alto riesgo de sufrir hemorragias y trombosis a la que deberíamos de prestar más atención, tanto para asegurarnos de que estamos siendo extremadamente cautos en el uso de anticoagulantes como para generar más evidencias sobre cómo tratarles mejor.”

Nota: El Dr. Stone y varios coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Declaraciones:

• Los Dres. Stone y Nikolsky no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Granger dijo haber recibido financiación para su investigación y honorarios como consultor de The Medicines Company.

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