En pacientes víctimas de infartos de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), el tratamiento precoz con una estrategia fármacoinvasiva suele asociarse más a infartos abortados que una intervención coronaria percutánea (PCI), según un subestudio del ensayo STREAM, publicado en Internet el pasado 10 de enero de 2014, previo a su edición impresa en Heart.  

El IM abortado, que tiene una firma clínica que puede identificarse, acarrea un mejor pronóstico a corto plazo y podría ser un punto final útil en pacientes STEMI, según los investigadores.  

En el ensayo principal, los pacientes víctimas de STEMI que debutaron a las 3 horas de cursar síntomas pero que no pudieron someterse a una PCI primaria, durante la siguiente hora, fueron aleatorizados a ser sometidos a una PCI primaria o a fibrinolisis con tenecteplasa, clopidogrel y enoxaparina seguido de una angiografía y PCI, cuando fuera necesario, o a una PCI primaria. A los 30 días, no hubo diferencia alguna en el punto final compuesto primario (mortalidad por todas las causas, shock, insuficiencia cardíaca crónica o reinfarto) entre uno y otro grupo (P = .21).  

Para el subanálisis preespecificado del STREAM, investigadores dirigidos por el Dr. Paul W. Armstrong, de la Universidad Alberta (Edmonton, Canadá), analizaron la prevalencia e impacto clínico de los IM abortados en una cohorte que incluyó a 893 pacientes sometidos a tratamiento fármacoinvasivo y 861 pacientes sometidos a PCI. 

Los IM abortados (definidos como una resolución del ≥ 50% en la elevación del segmento ST a los 90 minutos después de la fibrinólisis en los pacientes sometidos a tratamiento fármacoinvasivo o a los 30 minutos tras la PCI primaria, además de un aumento mínimo del biomarcador) sobrevinieron en 158 pacientes (9.0%). La incidencia fue del 11.1% en el grupo sometido a tratamiento fármacoinvasivo y del 6.9% en el sometido a una PCI primaria (P < .01).  

Los pacientes cuyos IM se abortaron solían ser más jóvenes, tenían antecedentes de haber sufrido un IM y haber sido sometidos a una PCI en el pasado y debutaron, con frecuencia, con un cuadro de 3. Asimismo, presentaban una desviación total del segmento ST menos evidente y eran menos propensos a tener una onda Q en el territorio del infarto agudo.

Predictores de IM Abortados  

En un modelo multivariable, 3 factores se asociaron a la probabilidad de experimentar un IM abortado:

• Una menor frecuencia de la onda Q a nivel basal en el territorio del infarto: CP-cociente de probabilidades 0.44 (IC del 95% 0.28-0.69)
• Una menor desviación total del segmento ST a nivel basal, por mm: CP 0.96 (IC del 95% 0.94-0.98)
• Un tiempo más corto desde que cursaron los síntomas hasta el primer contacto médico, por hora: CP 0.74 (IC del 95% 0.57-0.96)  

Además, el tiempo transcurrido desde que cursaron los síntomas hasta la fibrinólisis en el grupo a tratamiento invasivo fue más corto que el tiempo transcurrido desde que cursaron los síntomas hasta la intervención en el grupo sometido a la PCI primaria. Cabe destacar, que el tiempo isquémico total para los pacientes que sufrieron IM abortados y fueron sometidos a una estrategia fármacoinvasiva fue 100 minutos más corto que para los pacientes que fueron sometidos a una PCI primaria. Además, los pacientes con IM abortados, de ambos grupos a tratamiento, solían presentar un flujo TIMI 3 antes y después de la intervención; no es ninguna sorpresa que fueran, también, menos propensos a ser sometidos a una PCI (P = .060 para el grupo a tratamiento fármacoinvasivo y P  = .004 para el grupo sometido a PCI primarias).  

En el grupo sometido a tratamiento fármacoinvasivo, la incidencia del punto final compuesto primario (mortalidad por todas la causas, shock, insuficiencia cardíaca crónica o reinfarto) a los 30 días fue menor en aquellos pacientes con IM abortados que sin ellos, si bien esta ventaja se vio atenuada tras el ajuste. No se observó ninguna diferencia en el grupo sometido a una PCI primaria. Se observó el mismo patrón para cada punto final individual de shock cardiogénico e insuficiencia cardíaca congestiva (tabla 1).

Tabla 1. Comparativa de los Resultados a los 30 Días según Estrategia de Tratamiento

Cabe destacar que los IM abortados sobrevinieron a los 120 minutos de cursar los síntomas en casi 2/3 partes de los pacientes a tratamiento fármacoinvasivo, aunque, solo, en 1/6 parte de aquellos sometidos a PCI primarias. No se observó interacción alguna entre el grupo a tratamiento y el estado de IM abortado en lo que al punto final compuesto hace referencia (P = .292).

Al cabo de un año, la mortalidad por todas las causas fue más baja en los pacientes con IM abortados que sin ellos, en el grupo sometido a tratamiento fármacoinvasivo (3.1% frente al 4.5%; log-rank P = .295), no así en el sometido a PCI primarias (log-rank P = .818).    

En líneas generales, los resultados compuestos a los 30 días fueron más bajos para los pacientes con IM abortados que sin ellos, con independencia de la asignación a uno u otro tratamiento (7.0% frente al 12.5%; P = .042), condicionados por menos episodios de shock cardiogénico e insuficiencia cardíaca congestiva. Tras ajustar por la puntuación de riesgo TIMI basal, el riesgo relativo de los pacientes con IM abortados fue .58 (IC del 95% 0.32-1.06; P = .075), no observándose ventaja alguna en la mortalidad al cabo de un año.   

Analizados en su conjunto, aseguran los autores, los 3 factores clave identificados en el análisis multivariable “ofrecen un nuevo y coherente retrato” de los pacientes que sufren IM abortados, lo cual sugiere que podría ser “un útil punto final en estudios sobre STEMI, sobre todo, tras ser sometidos a una estrategia fármacoinvasiva de reperfusión.”   

El Momento Oportuno Marca la Diferencia   

“Los agentes líticos funcionan mejor cuando los pacientes debutan precozmente, así que tiene sentido que si un paciente debuta, muy precozmente, tenemos más opciones de abortar su IM,” según dijo el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY) a TCTMD en una entrevista telefónica. Advirtió que el tiempo medio transcurrido hasta la administración de agentes líticos en el brazo sometido a la estrategia fármacoinvasiva fue del 90 minutos, aproximadamente la mitad del tiempo transcurrido hasta la inserción de la vaina en el brazo sometido a PCI primarias. “Así que al agente lítico le cuesta unos 30 minutos entrar en acción, y cuando lo hace, tenemos una hora de diferencia en los tiempos de reperfusión,” explicó.   

No obstante, continuó el Dr. Brener, “aquí la clave es que no se observa interacción alguna entre el tratamiento y los IM abortados. En el análisis ajustado, a los pacientes con un IM abortado no les fue, especialmente, mejor que a aquellos sin dicho IM abortado.”   

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Hospital Presbiteriano de Nueva York /Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), se mostró más enérgico a la hora de negar que se observara ventaja alguna en el abordaje de primera línea con agentes líticos per se. “Ocurre como un ‘regreso al futuro’, ya que intentamos alcanzar un flujo TIMI 2 o 3 con estudios fármacoinvasivos, que fueron un fiasco, en su conjunto,” dijo.   

Además, una comparativa de las estrategias de tratamiento no tiene sentido sin analizar los resultados clínicos netos incluidos los episodios hemorrágicos, continuó, añadiendo que “las PCI primarias parecen superiores, cuando se realizan en tiempo y manera oportunos, en lo que a los resultados clínicos se refiere.”  

Los IM Abortados Cambian el Riesgo de Reinfarto, No el Tratamiento   

Además, señaló el Dr. Brener, la presencia de un IM abortado no altera el tratamiento; la mayoría de los pacientes sufren rotura de la placa y precisan el máximo tratamiento antiplaquetario doble posible.   

Debido a la lisis espontánea o fármaco-inducida, 1 de cada 6 pacientes STEMI tiene una arteria infartada abierta cuando se somete a una angiografía, observó el Dr. Brener y esta permeabilidad es señal de un mejor pronóstico. Estos pocos afortunados pacientes, en lugar de tener un riesgo de sufrir un IM recurrente del 8% durante el próximo año, en seguida vuelven a tener un riesgo basal en torno al 2%, diferencia que podría, incluso, ser más significativa desde un punto de vista individual, más que poblacional.

El Dr. Brener dijo que duda de si los IM abortados podrían ser útiles como punto final del ensayo, al menos tal y como este está definido en el estudio. “Estos IM abortados lo son solo mientras los investigadores utilizaron criterios no muy bien elaborados,” explicó. “Si sometemos a estos pacientes a una IRM, podemos ver el IM sin problemas. Es, solo, una cuestión de saber cuáles son los daños y si son detectables a través del aumento del contenido enzimático. Un punto final más importante sería la ausencia de hiperrealce en la resonancia magnética cardíaca.”

El Dr. Brener reconoció que los IM abortados podrían servir a modo de concepto en materia de investigación, aunque al final son los médicos  los que han de “reducir el tamaño del infarto en todos los pacientes para que esté tan cercano a 0 como sea posible.”

Maleki ND, Van de Werf F, Goldstein P, et al. Aborted myocardial infarction in ST-elevation myocardial infarction: insights from the STrategic Reperfusion Early After Myocardial infarction trial. Heart. 2014;Epub ahead of print.   

Declaraciones:

•  El ensayo STREAM y el presente subestudio están avalados Boehringer Ingelheim.
•  El Dr. Armstrong dijo haber recibido una subvención para su investigación y honorarios de Boehringer Ingelheim.
•  El Dr. Brener no declaró conflicto de interés alguno.
•  El Dr. Moses dijo ser consultor de Boston Scientific.

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