Subestudio del TOTAL: La Trombectomía Rutinaria No Influye en la Carga Trombótica de la Lesión Causante en los cuadros de STEMI

Las malas noticias siguen llegando para la trombectomía rutinaria como adyuvante de la PCI (intervención coronaria percutánea). Un subestudio mediante tomografía de coherencia óptica (TCO) del ensayo TOTAL, publicado en Internet el pasado 20 de mayo de 2015, previo a su edición impresa en el European Heart Journal, ha demostrado que la trombectomía no reduce la carga ni el volumen trombótico en pacientes que sufren un STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST).

Recientes estudios, incluidos los principales ensayos TOTAL y TASTE también han revelado que no se deriva beneficio alguno del tratamiento adyuvante.

El TOTAL, publicado por primera vez en el New England Journal of Medicine a principios de año, aleatorizó a 10.732 pacientes STEMI derivados para ser sometidos a una PCI primaria a las 12 horas de cursar síntomas a recibir una trombectomía rutinaria manual con el catéter Export (Medtronic) antes de la intervención, o a ser sometidos, solo, a una PCI. Comparada con, solo, la PCI, la trombectomía rutinaria no redujo el punto final compuesto primario de muerte cardiovascular, IM recurrente, shock cardiogénico ni insuficiencia cardíaca clase IV según la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA) a los 180 días.

Inesperadamanente, el grupo trombectomizado del TOTAL arrojó un riesgo algo mayor de ACV tanto en el seguimiento que se hizo a los 30 como a los 180 días.

Para el subestudio, el Dr. Tej Sheth, de la Universidad McMaster y Hamilton Health Sciences (Hamilton, Canadá), y sus colegas analizaron a 214 pacientes sometidos a imágenes por TCO inmediatamente después de la trombectomía o, solo, la PCI y de nuevo tras la liberación del stent. Las imágenes interpretables estuvieron disponibles para 173 pacientes.

Sin Diferencias Evidentes

El porcentaje de carga trombótica pre-stent (resultado primario) y los distintos resultados secundarios fueron similares entre pacientes trombectomizados antes de la PCI y aquellos que no lo fueron (tabla 1).

Tabla 1. Subanálisis del TOTAL: Puntos Finales Primarios y Secundarios

Además, entre los distintos subgrupos de grado basal trombótico TIMI, no se observó diferencia alguna en el porcentaje de carga trombótica anterior o posterior a la implantación del stent ni en la carga aterotrombótica post-stent. No obstante, sí se observó una correlación baja entre la carga aterotrombótica post-stent y la carga trombótica pre-stent tanto a nivel general (r = 0.34) como atendiendo al grupo a tratamiento (r = 0.29 para la trombectomía+PCI y r = 0.38 para, solo, la PCI).

El Rescate es una cuestión que Sigue sobre la Mesa

“Nuestros hallazgos sugieren que la falta de un descenso de los episodios clínicos con la trombectomía no se debe a una inadecuada retirada de los trombos,” aseguran el Dr. Sheth y sus colegas. “De hecho, la baja carga trombótica de la mayoría de pacientes tras la trombectomía indica que medidas más agresivas encaminadas a reducir los trombos en los cuadros de STEMI podrían no mejorar los resultados si se utilizan como estrategia rutinaria.”

En cambio, sugieren que el uso de rescate de la trombectomía “podría seguir siendo apropiado en pacientes con una alta carga trombótica cuando fracasa una estrategia inicial de, solo, PCI,” algo que ocurrió en el 7% de los pacientes sometidos, inicialmente, solo, a una PCI en el ensayo TOTAL.

Aún así los autores también advierten importantes limitaciones del subestudio mediante TCO. La carga trombótica media pre-stent fue menor de lo anticipado, lo cual sugiere que el estudio podría no haber estado dotado de las herramientas estadísticas necesarias para detectar una diferencia entre los distintos grupos. Además, la prevalencia de una alta carga trombótica podría haber sido infravalorada debido a la incapacidad de obtener imágenes adecuadas. También es posible, aseguran, que el paso del catéter hubiese desplazado el trombo de la lesión causante en algunos casos antes de obtener las imágenes, contribuyendo, potencialmente, a la baja carga trombótica pre-stent observada. Por último, la inscripción en el subestudio por TCO se hizo según criterio médico y algunos pacientes con una carga trombótica más extrema podrían haber sido excluidos.

El Entusiasmo es Menor en lo que a la Extracción de Trombos en la Coronarias se refiere

“Con independencia de cómo interpretemos o expliquemos los hallazgos de este estudio, es un importante paso para intentar entender los efectos de la trombectomía y la PCI a nivel de la lesión causante así como la posible identificación de los pacientes que podrían beneficiarse de ser trombectomizados,” asegura el Dr. Ronald K. Binder, del Hospital Universitario de Zürich (Zürich, Suiza), en un editorial acompañante.

Cabe destacar, asegura el Dr. Binder que a medida que va creciendo el apoyo a la extracción de trombos en vasos cerebrales en el tratamiento de los ACV, el entusiasmo de su utilización en las coronarias va siendo cada vez menor debido a la reciente avalancha de ensayos negativos, incluidos el TOTAL y el TASTE.

“A la luz de los importantes ensayos aleatorizados que no revelaron efecto alguno de la trombectomía sobre la supervivencia en ensayos de pacientes no aleatorizados víctimas de STEMI, necesitamos entender si debería de limitarse a un rescate tras realizar, sin éxito, una PCI o si debería de ser un abordaje inicial a medida en pacientes seleccionados (como por ejemplo en pacientes con la carga trombótica preoperatoria más alta posible),” concluye el Dr. Binder.

1. Bhindi R, Kajander OA, Jolly SS, et al. Culprit lesion thrombus burden after manual thrombectomy or percutaneous coronary intervention alone in ST-segment elevation myocardial infarction: the optical coherence tomography substudy of the TOTAL (ThrOmbecTomy versus PCI ALone) trial. Eur Heart J. 2015;Epub ahead of print.
2. Binder RK. Look beyond what seems obvious: thrombus burden after aspiration thrombectomy [editorial]. Eur Heart J. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El subestudio TOTAL OCT está subvencionado, en parte, por una beca de St. Jude Medical.
• El ensayo TOTAL está subvencionado por becas de Medtronic, los Institutos canadienses de Investigación Sanitaria y por la Red y Centro Canadienses para Ensayos Internacionales (CANNeCTIN).
• El Dr. Sheth dijo haber recibido subvenciones y honorarios personales de St. Jude Medical durante la realización del estudio.
• El Dr. Binder no declaró conflicto de interés alguno.

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