Subestudio del TRILOGY ACS: El Prasugrel Post-Angiografía Minimiza el Riesgo de Episodios Adversos

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La angiografía diagnóstica parece jugar un papel clave en el triaje de pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) a la hora de recibir tratamiento médico; promoviendo, en última instancia, mejores resultados a largo plazo que sin una angiografía previa al tratamiento, según un subestudio del ensayo TRILOGY ACS publicado el pasado 17 de agosto de 2013, previo a su edición impresa en The Lancet. Además, el uso de prasugrel en lugar de clopidogrel reduce el índice de episodios adversos en los pacientes que se someten a una angiografía.

Este subestudio se presentó, por primera vez, en octubre de 2012, en el simposio científico anual de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter, co en Miami Beach (Florida).

El ensayo TRILOGY ACS (Inhibición Plaquetaria Dirigida para Aclarar la Estrategia Óptima para el Manejo Médico del Síndrome Coronario Agudo), publicado en el New England Journal of Medicine en octubre de 2012, aleatorizó a 9.326 pacientes con angina inestable o NSTEMI, y a tratamiento con aspirina, a recibir prasugrel o clopidogrel. Los resultados revelaron que el prasugrel no reduce la frecuencia de los episodios isquémicos comparado con el clopidogrel.

Para el presente estudio, el Dr. Stephen D. Wiviott, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA), y sus colegas analizaron los resultados de 7.243 sujetos (< 75 años de edad) sometidos a triaje para recibir tratamiento médico con (n = 3.085) o sin (n = 4.158) angiografía diagnóstica previa. En ambos grupos, casi la mitad de los pacientes fueron asignados a recibir clopidogrel y la otra mitad, a recibir prasugrel.

La Angiografía, por sí misma, se asoció a Mejores Resultados

A los 30 meses, los pacientes sometidos a angiografía antes de la aleatorización arrojaron índices más bajos del punto final primario (muerte CV, IM, ACV) así como de muerte CV, mortalidad por todas las causas y, solo, IM. Ni los ACV ni las hemorragias GUSTO y TIMI variaron entre uno y otro grupo (tabla 1).

Tabla 1. Resultados por Estado de la Angiografía Preinscripción

Además, los pacientes de la cohorte sometida a angiografía que recibieron prasugrel y no clopidogrel arrojaron índices más bajos del punto final primario, así como de IM y ACV, no así de mortalidad CV (tabla 2). Las hemorragias graves TIMI y GUSTO solían ser más altas con el prasugrel.

Tabla 2. Resultados por Fármaco Antiplaquetario tras Angiografía

Proporciones similares de pacientes del grupo sometido a angiografía y del no sometido se sometieron a una PCI (6.2% y 5.7%, respectivamente). La CABG fue rara y se practicó en menos pacientes sometidos a angiografía antes de la inscripción que en pacientes no sometidos a angiografía (1.3% frente al 3.2%; P < 0.0001). Subsiguientes angiografías durante el ensayo, también fueron poco frecuentes.

Resultados Positivos de un Ensayo Neutro

Del subestudio se extraen dos mensajes claros, según uno de los autores, Dr. Deepak L. Bhatt, también del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts). “En primer lugar, confirma el valor de la angiografía coronaria como una estrategia de manejo y triaje en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “Por supuesto, los ensayos aleatorizados y las directrices ya avalan el uso de una estrategia inicial invasive, pero este estudio revlea, en una extensa población del mundo real, que si alguien ha sufrido un SCA, resulta beneficioso someterse a una angiografía coronaria.”

En segundo lugar, “el estudio sugiere que una terapia antiplaquetaria más potente resulta útil en pacientes víctimas de un SCA aún cuando no se opte por la revascularización ni la imlantación de un stent, en particular, como la estrategia hasta que no se confirme presencia de enfermedad arterial coronaria,” observó el Dr. Bhatt.

Aún así, “es importante reconocer que éste es un hallazgo positivo extraido de un ensayo que, en su conjunto, era neutro en su punto final primario,” dijo, añadiendo que se pide cautela antes de proceder a extrapolar los datos a la práctica clínica.

“Yo no iría tan lejos como para decir que, en realidad, el estudio avala el uso de prasugrel en pacientes víctimas de un SCA que son tratados médicamente,” continuo el Dr. Bhatt, advirtiendo que la opción está, hoy en día, entre el clopidogrel y el ticagrelor, en función del perfil de riesgo del paciente y de lo que sea razonable.

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Rajesh V. Swaminathan y Dmitry N. Feldman, ambos de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), observan qe es contraintuitivo pensar que la angiografía diagnóstica ofrecería un beneficio clínico. “La razón que parece explicarlo, y quizá la lección más importante que podemos extraer de este análisis, es que la selección de pacientes es algo importantísimo,” aseguran. Por ejemplo, los pacientes inscritos sin someterse a angiografía alguna eran más mayores, solían ser mujeres, tener bajo peso corporal, una peor función renal, puntuaciones GRACE más altas y debutar con angina inestable. “De ahí que los pacientes con más comorbilidades fueran los más propensos a ser tratados sin someterlos a una angiografía,” concluyen.

En cuanto a la ventaja del prasugrel, los autores del editorial sugieren que la angiografía ayuda a aclarar la causa del episodio índice y, por tanto, a identificar al grupo para el que, probablemente, un fármaco antiplaquetario más potente sea beneficioso. También señalan que la patente del prasugrel expira en 2017, así que un “ensayo aleatorizado en estos pacientes es improbable en un futuro próximo, lo que deja a los doctores evidencias convincentes pero inconcluyentes sobre el uso de prasugrel en esta heterogénea y, a menudo, no tratada población.”

Cuando el prasugrel sea un genérico, concluyó el Dr. Bhatt, “creo que lo utilizaría en pacientes de bajo riesgo hemorrágico, en lugar del clopidogrel, en el supuesto de que ambas opciones estuvieran disponibles y al mismo precio.”

 

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Fuentes:
1. Wiviott SD, White HD, Ohman EM, et al. Prasugrel versus clopidogrel for patients with unstable angina or non-ST-segment elevation myocardial infarction with or without angiography: A secondary, prespecified analysis of the TRILOGY ACS trial. Lancet. 2013;382:605-613.

2. Swaminathan RV, Feldman DN. TRILOGY ACS: Prasugrel of benefit only after angiography [editorial]? Lancet. 2013;382:580-582.

 

Declaraciones:

• El TRILOGY ACS está financiado por Daiichi Sankyo y Eli Lilly.
• El Dr. Wiviott dijo haber recibido una subvención y financiación para su investigación de AstraZeneca, Eisai, Eli Lilly y Merck, honorarios como consultor y remuneraciones de AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Eisai, Eli Lilly y Sanofi-Aventis.
• El Dr. Bhatt dijo tener conflictos de interés con varias compañías fabricantes de dispositivos y fármacos.
• El Dr. Feldman dijo haber sido consultor o miembro del panel de conferenciante de Abbott Vascular, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Eli Lilly y Pfizer.
• El Dr. Swaminathan no declaró conflicto de interés alguno.

 

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