Subestudio INFUSE-AMI: El Grado de Blush es Clave para lograr Mejores Resultados en Pacientes STEMI
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Una mejor reperfusión miocárdica tras una intervención coronaria percutánea (PCI), según el grado de blush miocárdico, resulta esencial para reducir el tamaño del infarto y la mortalidad a los 30 días en pacientes víctimas de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) anterior grande. Un subestudio del ensayo INFUSE-AMI publicado en Internet el pasado 15 de Julio de 2013, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.
Para el ensayo INFUSE-AMI (Abciximab Intracoronario y Trombectomía por Aspiración en Pacientes con Infarto de Miocardio Anterior Grande), los investigadores aleatorizaron a 452 pacientes STEMI víctimas de infartos anteriores grandes a ser sometidos a una PCI primaria más anticoagulación con bivalirudina con o sin un bolo (0.25 mg/kg) de abciximab intracoronario. Los pacientes también fueron aleatorizados a recibir tratamiento con o sin trombectomía por aspiración manual. Ni el abciximab ni la aspiración del trombo marcaron la diferencia en los marcadores de reperfusión post PCI tales como los recuentos corregidos del cuadro TIMI, el grado de blush miocárdico o la resolución del segmento ST a los 60 minutos.
Para el subestudio, investigadores dirigidos por el Dr. Sorin J. Brener, del Hospital Metodista de Nueva York (Nueva York, NY), analizaron los resultados del INFUSE-AMI atendiendo al estatus del grado de blush evaluado mediante IRM cardíacas.
Abciximab + Grado Blush 2/3 Mejora los Resultados
El éxito en la reperfusión (grado blush miocárdico 2/3) se alcanzó en la mayoría de pacientes (81.4%). El grado blush 2/3 se alcanzó al mismo nivel se administrara, o no, abciximab (80.7% frente al 82.1%; P = 0.71). Ocurrió lo mismo se aspirara, o no, el trombo (83.4% frente al 79.3%; P = 0.26). No obstante, en aquellos pacientes que alcanzaron un grado blus 2/3, la adición de abciximab mejoró el tamaño del infarto (14.4% frente al 17.4%; P = 0.01), la masa de éste (17.6 g frente a 22.8 g; P = 0.009) y la puntuación total de movimiento anómalo de la pared (5.0 frente a 8.0; P = 0.04).
No se observó ninguna de estas mejoras en aquellos pacientes con grado blush 0/1 que recibieron abciximab.
El grado blush 2/3 final se tradujo en un flujo TIMI final grado 3 (95.1% frente al 75.0% en pacientes con grado blush 0/1; P < 0.0001) pero sin una resolución mejorada del segmento ST. En las IRM cardíacas tomadas 5 días espués de la PCI, los pacientes con blush grado 2/3 presentaban una obstrucción microvascular total más baja que aquellos con un blush grado 0/1 (0.2 g frente a 2.6 g; P = 0.02) y puntuaciones totales de movimiento anómalo de la pared más bajas (8.0 frente a 10.0; P = 0.005).
A los 30 días, los marcadores de reperfusión y el tamaño del infarto (el punto final primario) así como los resultados clínicos mejoraron en aquellos pacientes que alcanzaron un blush grado 2/3 (tabla 1).
Tabla 1. Resultados a los 30 Días
|
Blush 2/3 Final |
Blush 0/1 Final |
Valor P |
Tamaño del Infarto |
16.7% |
19.5% |
0.002 |
LVEF |
50.3% |
46.9% |
0.004 |
Mortalidad |
1.7% |
8.3% |
0.0008 |
Mortalidad o Reinfarto |
2.0% |
9.5% |
0.0004 |
Hemorragia TIMI Grave |
0.8% |
3.7% |
0.04 |
AIT |
0 |
1.3% |
0.03 |
Abreviaturas: AIT: accidente isquémico transitorio; LVEF: fracción de eyección ventricular izquierda
Los ACV, la RVD (revascularización del vaso diana) y los índices de trombosis definitiva/probable del stent fueron similares entre uno y otro grupo.
Los principales aspectos del estudio, advierten los autores, fueron que la exitosa reperfusión miocárdica (grado blush 2/3) redujo el tamaño del infarto, que la exitosa reperfusión, a nivel angiográfico, se asoció a un menor índice de obstrucción microvascular en torno al 30% y que el menor tamaño del infarto se asoció a una menor mortalidad a los 30 días.
“Estas observaciones señalan la importacia crítica de alcanzar una efectiva reperfusión miocárdica efectiva en los cuadros de STEMI,” observan. “Datos que también podrían ofrecer un nexo mecanístico entre la asociación anteriormente descrita entre el grado de blush miocárdicao y la mortalidad.”
“Tenemos muchos datos sobre la relación que existe entre el blush y los resultados pero nunca hemos logrado demostrar cómo se desarrolla dicha relación,” dijo el Dr. Brener a TCTMD en una entrevista telefónica. “¿Qué relación hay entre los dos? Sabemos que una mala reperfusión miocárdica se asocia a una mayor mortalidad y aquí tenemos la oportunidad de conectar esto con el blush y con el tamaño del infarto así que creo que esa es la única parte.”
La Utilidad del Abciximab, a Debate
En lo que a la contribución del abciximab se refiere, “podemos concluir que el inhibidor de la GP IIb/IIIa no mejora la perfusion miocárdica per ser, más bien contribuye a reducir el tamaño del infarto ejerciendo una influencia, favorable, sobre los microtrombos presentes en los capilares (y, posiblemente, reduciendo la inflamación asociada),” advierten el Dr. Brener y sus colegas.
El presente estudio “revela que el tamaño del infarto se ve reducido por el abciximab en pacientes que tienen buenas puntuaciones blush,” comentó el Dr. Stephen G. Ellis, de la Cleveland Clinic (Cleveland, OH) en comunicación mantenida por e-mail con TCTMD. “La mortalidad en pacientes con buenas puntuaciones blush fue, no obstante, tan buena, que los investigadores no lograron demostrar que hubiese una diferencia en los resultados clínicos para aquellos pacientes que recibieron abciximab. Teniendo en cuenta la decisión de que el abciximab ha de usarse antes de obtener la puntuación final del blush miocárdico, no parece haber muchas evidencias sólidas sobre el uso del abciximab, sobre todo, desde que éste se asocia a un mayor riesgo hemorrágico.”
El Dr. Brener advirtió que aunque el éxito de la reperfusión podría no tener nada que ver con el abciximab, el nexo existente entre reperfusión y mortalidad, es decir tamaño del infarto, se ve, en buena medida, influido por el inhibidor de la GP IIb/IIIa. “En aquellos pacientes que tenían un buen blush, el abciximab redujo, notablemente, el tamaño del infarto, lo que quiere decir que si abrimos la microcirculación y permitimos que el fármaco alcance su diana, funciona,” dijo el Dr. Brener. “Si miramos todo el estudio y vemos que el efecto es mínimo, podemos aducir que la razón es que el 20% de los pacientes no tenían microcirculación abierta para que el fármaco pudiese obrar su magia, por así decirlo.”
La Puntuación Blush No suele Obtenerse
El Dr. Ellis advirtió que la puntuación del blush miocárdico suele obtenerse en algunos centros universitarios, “pero lo cierto es que…en muchos laboratorios ni se tiene en cuenta. Uno de los problemas que tenemos con la puntuación del blush miocárdico es que resulta muy difícil de modificar aún cuando hemos decidido que no es lo bastante buena.”
“Se puede argumentar que si prestásemos antención y viésemos que el blush no es óptimo, suponiendo que se pudiese hacer algo para optimizarlo, podríamos, en teoría, reducir el tamaño del infarto,” concluyó el Dr. Brener. En cualquier caso, coincidió con el Dr. Ellis en que “la mayoría de médicos ni siquiera saben lo que es la puntuación del blush miocárdico ni cómo obtenerla. La clave es educar al ojo a identificar cómo el flujo rellena el miocardio al final de la intervención. No es difícil pero no se hace.”
Nota: El Dr. Brener y varios coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma TCTMD.
Fuente:
Brener SJ, Maehara A, Dizon JM, et al. Relationship between myocardial reperfusion, infarct size, and mortality. The INFUSE-AMI (Intracoronary Abciximab and Aspirations Thrombectomy in Patients with Large Anterior Myocardial Infarction) Trial. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Brener y Ellis no declararon conflicto de interés alguno.
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Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
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