Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

En pacientes que padecen síndrome coronario agudo (SCA) y se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI), el tabaquismo habitual se asocia a un mayor riesgo de subsiguiente trombosis del stent, egún un subestudio del ensayo PLATO publicado en Internet el pasado 30 de julio de 2012, previo a su edición impresa en el American Heart Journal. Sin embargo, con independencia del estado de tabaquismo, el descenso en el índice de muerte vascular, infarto de miocardio (IM), ACV y trombosis del stent es consistente tanto con el ticagrelor como con el clopidogrel.

El ensayo multicentro PLATO, publicado en el New England Journal of Medicine en 2009, aleatorizó a 18.624 pacientes con SCA a recibir ticagrelor (dosis de carga de 180 mg y, luego,  90 mg 2 veces/día) or clopidogrel (dosis de carga de 300 a 600-mg y, luego, 75 mg 1 vez/día). Todos los pacientes recibieron, además, aspirina. Tras 12 meses de seguimiento, el punto final primario de eficacia (un compuesto de muerte cardiovascular, IM o ACV) se redujo con el ticagrelor (9.8% frente al 11.7% con el clopidogrel; P < 0.001).

Para el análisis de subgrupo, el Dr. Jan H. Cornel, del Centro Médico de Alkmaar (Países Bajos) y sus colegas analizaron a 18.610 pacientes cuyo estado de tabaquismo se conocía (fumadores habituales n = 6,678; ex o no fumadores n = 11,932).

Índice Más Alto de Trombosis Definitiva del Stent para los Fumadores

Aunque los fumadores tenían una incidencia más baja de la mayoría de puntos finales tras 12 meses de seguimiento, también tenían una incidencia más alta de trombosis definitiva del stent así como de cualquier trombosis del stent que los que eran ex o no fumadores. Tras ajustar por características basales, el tabaquismo se asoció a una incidencia un 44% más alta de trombosis definitiva del stent a los 12 meses y una incidencia un 31% más alta dentro de los primeros 10 días que siguieron a la PCI. No obstante, el tabaquismo no se asoció, de un modo significativo, a ningún otro punto final isquémico ni hemorrágico (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados para los Fumadores a los 12 meses

^a De los 11.283 pacientes que recibieron stents, el 41.6% (n = 4.691) eran fumadores.

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

Comparados con el clopidogrel, los efectos del ticagrelor fueron consistentes para todos los resultados con independencia del estado de tabaquismo (gráfico 2).

Gráfico 2. Resultados por Grupo de Tratamiento

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

Los fumadores solían ser pacientes más jóvenes, varones y debutaban con un STEMI. También tenían menos propensión a ser hipertensos, diabéticos, a padecer enfermedad renal crónica y a tener antecedentes de enfermedad cardiovascular. La mayoría tomaba ya alguna medicación cardiovascular aunque no tan asiduamente como el grupo de ex y no fumadores.

El Ticagrelor Vence en Todas las Categorías

Aunque son muchos los estudios que han sugerido que el tabaquismo se asocia a una mayor reactividad plaquetaria así como a una mayor respuesta terapéutica a las intervenciones antiplaquetarias, las diferencias observadas en el riesgo basal entre fumadores y no fumadores “probablemente justifican el índice especialmente más bajo de episodios del punto final compuesto de eficacia, descrito como la ‘paradoja del fumador,’” aseguran los autores. “Tras corregir las diferencias en las características basales, el riesgo de recurrencia de episodios cardiovasculares no varió, especialmente, entre los que eran fumadores habituales y los que eran ex/no fumadores, salvo por la trombosis definitiva del stent, más frecuente entre los fumadores.”

Sugieren que “factores genéticos, metabólicos, celulares y clínicos” serán, casi con toda probabilidad, los causantes de “una respuesta inter-paciente al clopidogrel altamente variable.” Además, el análisis de subgrupo “avala la teoría de que una terapia antiplaquetaria más potente y consistente [ticagrelor] podría tener el mismo beneficio en fumadores y ex/no fumadoresigual que cualquier interacción entre el estado de tabaquismo y los efectos del tratamiento,” aseguran los autores del estudio.

Como no se observó interacción alguna entre el estado de tabaquismo y la efectividad del ticagrelor comparado con el clopidogrel, el Dr. Cornel y sus colegas sostienen que “los resultados no avalan que el tabaquismo podría aumentar la eficacia del clopidogrel.”

En última instancia, la “hipotética mejoría en el metabolismo del clopidogrel debida al tabaco no se traduce en un menor beneficio del ticagrelor sobre el clopidogrel entre fumadores,” concluyen. “Por eso, una potencial eficacia mejorada del clopidogrel entre fumadores parece ser un abordaje menos favorable si lo comparamos con los efectos superiores del ticagrelor tanto en fumadores como en no fumadores.”

Fuente:

Cornel JH, Becker RC, Goodman SG et al. Prior smoking status, clinical outcomes, and the comparison of ticagrelor with clopidogrel in acute coronary syndromes: Insights from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Am Heart J. 2012:Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El estudio PLATO está financiado por AstraZeneca, que también proporcionó fondos al Centro de Investigación Clínica Uppsala y al Centro de Investigación de la Universidad de Duke para el análisis de subgrupo.

• El Dr. Cornel dijo haber recibido honorarios por pertenecer a las juntas asesoras de AstraZeneca y Eli Lilly/Daiichi Sankyo y ser consultor de Merck.

Artículos Relacionados:

·         Signs Point to Relationship Between Clopidogrel Efficacy, Cigarette Smoking

·         Better Clopidogrel Response Seen with Increased Smoking Levels

·         Ticagrelor Shows More Rapid, Powerful Platelet Inhibition Than Clopidogrel