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Supervivencia a Largo Plazo Post-PCI por OTC asociada al Éxito Quirúrgico y a la Finalización de la Revascularización

By Yael L. Maxwell


La supervivencia de los pacientes que se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI), por presentar cuadros de oclusiones totales crónicas (OTC) depende tanto del éxito de la intervención como de una revascularización completa para todos los vasos, según los datos de un registro realizado en Reino Unido y publicado en el número del 22 de julio de 2014 del Journal of the American College of Cardiology.

De hecho, “si no puede lograrse una revascularización completa, a nivel percutáneo, en patologías complejas, deberíamos contemplar otras opciones,” dijo el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY) a TCTMD en entrevista telefónica.

El Dr. Sudhakar George, de los Hospitales Universitarios de Brighton y Sussex (Brighton, Inglaterra), y sus colegas analizaron a 13.443 pacientes estables de la Base de Datos Central sobre Auditorías Cardíacas de Reino Unido, sometidos a 14.439 PCI electivas por cuadros de OTC, entre 2005 y 2009. La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 63.5 años, siendo el 78.8%, varones.

La mayoría de los pacientes se sometieron a una única intervención (93.3%), el 6.07% a 2 y unos cuantos pacientes a 3 (0.56%) o 4 (0.07%) intervenciones. Se implantaron stents liberadores de fármacos (SLF) en el 82.2% de las lesiones y se utilizaron stents de metal desnudo (SMD) en el  3.9% de los pacientes.

Prediciendo el Fracaso

El éxito quirúrgico (estenosis residual < 50% con flujo anterógrado TIMI grado 3) estuvo en torno al 70.6% y la mortalidad en torno al 5.6% durante un período de seguimiento medio de 2.65 años, representativo de 20.4 muertes por cada 1.000 personas-años. El análisis multivariado identificó los siguientes predictores de intervenciones fallidas en la resolución de cuadros de OTC:

  • Mayor edad
  • Cuadros de angina
  • Fumador en la actualidad
  • IMC más alto
  • Antecedentes de haber sido sometido a una intervención CABG
  • Enfermedad vascular periférica
  • Antecedentes de IM

Según el análisis multivariado, la revascularización de, al menos, 1 OTC y angina preoperatoria redujo la mortalidad si bien una mayor edad, una clase más alta según NYHA, el estado diabético insulinodependiente, ser fumador en la actualidad, tener una fracción de eyección ventricular izda. (LVEF) más alta y presentar patología renal aumentaron el riesgo de mortalidad (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Independientes de la Mortalidad

 

CRI

IC del 95%

Revascularización de Éxito

0.72

0.62-0.83

Edad

    60 a < 70

    70 a < 80

    ≥ 80

 

2.28

3.94

9.28

 

1.59-3.28

2.74-5.66

6.31-13.67

Angina Preoperatoria Grado 4

0.50

0.30-0.84

Clase IV Preoperatoria según NYHA

2.45

1.46-4.12

Diabetes Insulinodependiente

1.84

1.38-2.45

Fumador en la Actualidad

1.67

1.30-2.14

LVEF < 30%

2.24

1.68-2.97

Patología Renal

3.05

2.26-4.13

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

El análisis por puntuación de la propensión confirmó la relación existente entre una revascularización exitosa y la mortalidad (CRI 0.66; IC del 95% 0.54-0.80).

La mortalidad se redujo, proporcionalmente, cuanto mayor era el nivel de finalización de la revascularización (P < .001 para la tendencia). El riesgo fue menor en pacientes cuya revascularización de todos los vasos fue completa que en aquellos sometidos a intervenciones parciales (CRI ajustado 0.70; IC del 95% 0.56-0.87; P = .002) o fallidas (CRI ajustado 0.61; IC del 95% 0.50-0.74; P < .001).

Comparada con la arteria coronaria derecha, la revascularización, probablemente, tuvo más éxito en la arteria circunfleja izquierda o en la arteria descendente anterior izquierda (P < .001 para ambos), si bien la relación existente entre el éxito de la revascularización de una única OTC y una menor mortalidad no varió según el vaso epicárdico tratado (P para la interacción = .52).

Una Nueva Perspectiva sobre lo que Denominamos ‘Finalización’

Como éste no fue un ensayo aleatorizado, la relación observada entre la revascularización y una menor mortalidad no puede considerarse casual, advierten los autores. No obstante, añaden, “los pacientes quizá tengan mucho que ganar de una PCI programada para resolver un cuadro de OTC.”

En un editorial que acompaña al estudio el Dr. Ehtisham Mahmud, de la Universidad de California, San Diego (La Jolla, California), dice que los resultados coinciden con los de estudios anteriores, si bien la “relación que existe entre el descenso de la mortalidad y la revascularización de una OTC de un único vaso…sigue siendo desconcertante.”

El Dr. Moses dijo que, además de ser mucho más “sólido” que anteriores estudios, el presente análisis se incorpora a la literatura médica ya que estudia la relación que existe entre la finalización de una PCI y la mortalidad.

Aumentan los Índices de Éxito en Mitad de un Clima de Cautela

La práctica para el manejo de las OTC ha cambiado desde el período del estudio, que finalizó en 2009, observó el Dr. Moses. Hoy en día, dijo, se trata con éxito a muchos más pacientes, con índices contemporáneos que bien pueden llegar al 90%.

El Dr. Mahmud coincidió en señalar, en su editorial, que se han operado cambios importantes. No obstante, advierten, las “técnicas todavía no se dominan, del todo, y se asocian a índices más altos de complicaciones.”

Hay una “oportunidad de oro en el campo de la cardiología intervencionista con las mejoras experimentadas en la técnica de PCI por cuadros de OTC así como con la proliferación de dispositivos OTC dedicados para tratar, percutáneamente, a una mayor población,” concluye el Dr. Mahmud, que añade que tanto los ensayos aleatorizados como grandes registros multicentro prospectivos seguirán haciendo que avance este campo.

 

Fuentes:
1. George S, Cockburn J, Clayton TC, et al. Long-term follow-up of elective chronic total occlusion angioplasty: analysis from the U.K. Central Cardiac Audit Database. J Am Coll Cardiol. 2014;64:235-243.

2. Mahmud E. Chronic total occlusion revascularization: Achilles’ heel or golden opportunity for PCI [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2014;64:244-246.

Declaracionees:

  • El Dr. George no declaró conflicto de interés alguno.
  • El Dr. Mahmud dijo haber recibido financiación para su ensayo clínico de Boston Scientific y Corindus, honorarios como consultor de Corindus y The Medicines Company y ser miembro de los paneles de conferenciante de Abbott Vascular y Medtronic.
  • El Dr. Moses dijo ser consultor de Boston Scientific. 

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