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Para la mayoría de pacientes con 3 vasos o enfermedad de tronco coronario izdo., la revascularización quirúrgica es más eficaz que la intervención coronaria percutánea (PCI), tanto clínica como económicamente, según un análisis de rentabilidad de los datos a largo plazo del ensayo SYNTAX. No obstante, para aquellos con una anatomía menos compleja, la PCI podría ser preferible en ambos casos.

Los hallazgos, que se presentaron por primera vez en el simposio científico de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter en octubre de 2013, aparecieron en Internet el 1 de agosto de 2014, previo a su edición impresa en Circulation.

En el ensayo SYNTAX, 1.800 pacientes con 3 vasos o enfermedad de tronco coronario izdo. considerados igualmente aptos para someterse a PCI o a cirugía fueron aleatorizados a someterse a CABG (cirugía de bypass aortocoronario con injerto) (n = 897) o a PCI (n = 903) con stents liberadores de paclitaxel (Taxus Express; Boston Scientific; Natick, MA). Al cabo de 5 años, los cálculos Kaplan-Meier de MACCE (episodios cerebrovasculares o cardíacos adversos graves) fueron más bajos en el grupo sometido a CABG que en el sometido a PCI (26.9% frente al 37.3%; P < .0001). No obstante, los índices fueron similares entre uno y otro tratamiento entre pacientes con enfermedad menos compleja (bajas puntuaciones en la escala Syntax) o enfermedad de tronco coronario izdo. (puntuaciones bajas o intermedias).

Para el presente análisis, investigadores dirigidos por el Dr. David J. Cohen, del Instituto del Corazón St. Luke’s Mid America (Kansas City, Missouri), valoró la rentabilidad de los dos tratamientos utilizando, para ello, los datos del ensayo a 5 años para extrapolar los costes, la esperanza de vida y la esperanza de vida ajustada por la calidad de vida. Los costes fueron determinados desde una perspectiva de EE.UU. valorándose la calidad de vida a través del cuestionario EuroQOL.

Los costes iniciales de la intervención fueron unos 3.400 dólares más bajos con la CABG que con la PCI (8.504 dólares frente a 11.919 dólares; P < .001), debido a los costes de los stents, catéteres y fármacos para la PCI, si bien los costes hospitalarios postoperatorios fueron mayores para la CABG (19.511 dólares frente a 8.785 dólares), así como los honorarios médicos (5.100 dólares frente a 2.315 dólares; P < .001 para ambos). Como resultado, los costes iniciales de la hospitalización fueron unos 10.000 dólares más por paciente en el grupo sometido a CABG (33.190 dólares frente a 23.154 pacientes; P < .001).

Puesta al Día Incremental en el Coste de la PCI a los 5 Años

Durante cada año de seguimiento, los índices anuales de nuevas revascularizaciones, cateterizaciones diagnósticas y hospitalizaciones, así como sus costes asociados fueron más altos para la PCI que para la CABG, así como los costes por los servicios ambulatorios y fármacos. Aunque los costes de la rehabilitación fueron mayores para la CABG durante el primer año tras la intervención índice, estos se equipararon con el paso del tiempo. Al cabo de 5 años, la diferencia en los costes acumulativos de la asistencia médica entre la CABG y la PCI se fueron acercando hasta llegar a los 5.619 dólares.

Debido al mayor período de recuperación de la cirugía, la calidad de vida ponderada fue menor para pacientes CABG al cabo de 1 año, si bien esta diferencia desapareció transcurridos 6 meses. Los años acumulativos ajustados por la calidad de vida fueron menos con la CABG tras 3 años de seguimiento. No obstante, transcurridos 5 años, tanto la esperanza de vida como la esperanza de vida ajustada por calidad de vida fueron mayores con la CABG que con la PCI. 

La Estimación de Beneficio de Por Vida resulta Decisiva

Según los resultados clínicos a 5 años, el riesgo de mortalidad estimado fue un irrelevante 20% más bajo para pacientes CABG que para pacientes PCI. Cuando los resultados clínicos y económicos se calcularon más allá del período del ensayo, la CABG se asoció a unos costes incrementales de por vida de 5.081 dólares comparada con la PCI aunque, también, a beneficios tanto en la esperanza de vida como en los años ajustados por calidad de vida, lo cual resultó en un coeficiente de rentabilidad incremental (ICER), un indicador de la voluntad social de pagar/abonar, de 16.537 dólares/años ajustados por calidad de vida o 12.329/años de vida ganados.

Los hallazgos fueron consistentes en los distintos grupos en función de la edad, el estado diabético y la ubicación dentro o fuera de EE.UU. No obstante, en aquellos pacientes cuya anatomía era menos compleja (puntuación Syntax ≤ 22), se calculó que, comparado con la CABG, la PCI aumentó la esperanza de vida ajustada por calidad de vida y redujo los costes. En aquellos pacientes de menor riesgo así como en aquellos con enfermedad de tronco coronario izdo., se calculó que la PCI era una estrategia dominante, a nivel económico aunque parece que la CABG fue más atractiva desde una perspectiva social en casos de enfermedad más compleja (tabla 1).

Tabla 1. Rentabilidad de Por Vida según Subgrupo Anatómico

^a En un umbral de 50.000 dólares/años ganados ajustados por la calidad de vida.

En los análisis de sensibilidad, los cambios posibles en los costes del stent solo influyeron, notablemente, en la opción del tratamiento en aquellos pacientes cuyas puntuaciones obtenidas en la escala Syntax eran puntuaciones intermedias.

1 Giro de 180º a los 5 Años

Según los autores, el presente análisis contrasta con su conclusión inicial, basada en los datos del SYNTAX al cabo de 1 año, de que la PCI fue la estrategia dominante a nivel económico. Con el seguimiento más largo que se hizo, la ventaja de los costes de la PCI aumentó, debido, en buena medida, a un descenso del coste de los stents liberadores de fármacos (SLF) y a la disponibilidad de clopidogrel genérico, más económico, advierten. Más que argumentar en contra de esa tendencia, sin embargo, la esperanza de vida ajustada por la calidad de vida favorable a la PCI sobre la CABG, al cabo de 1 año, se invirtió con los datos a 5 años.

“Estas diferencias subrayan la importancia de basar la toma de decisiones políticas en ensayos clínicos con un seguimiento lo suficientemente largo como para permitir que surjan importantes beneficios a nivel pronóstico,” aseguran el Dr. Cohen y sus colegas. 

El mayor reto que plantean análisis de esta naturaleza es que los datos están disponibles solo durante un determinado período de tiempo tras el cual los investigadores han de extrapolar lo que sucede tanto con los costes como con los resultados, dijo el Dr. Dhruv S. Kazi, de la Universidad de California, San Francisco (San Francisco, California) a TCTMD en entrevista telefónica, añadiendo que, en líneas generales, coincidió tanto con los supuestos empleados a largo plazo así como con el modelo de caso base.

Las conclusiones generales sobre la rentabilidad de la CABG no sorprenden, dijo el Dr. Karzi, porque cuando un tratamiento acarrea un beneficio sólido sobre la supervivencia, “los costes terminan por encajar en aras de dicho beneficio.” Explicó que “los costes incrementales de una intervención suelen abonarse por adelantado, aunque la esperanza de vida mejorada, a los 5 años, sigue manifestándose durante toda la vida del paciente.”

Por otro lado, los hallazgos sobre la rentabilidad de la PCI en pacientes con puntuaciones bajas en la escala Syntax también son predecibles, indicó. En este marco, los intervencionistas utilizan menos balones y, probablemente, menos stents, lo que hace que la PCI sea más económica en lo a costes quirúrgicos y derivados de la propia hospitalización se refiere. Y, lo que es más importante, de la CABG no se extrae un beneficio sobre la mortalidad.

El Dr. Karzi dijo que aunque los análisis de subgrupo ofrecen, solo, conclusiones generadoras de hipótesis en lo que a la práctica clínica se refiere, “cuando tomamos decisiones a nivel político, toleramos mejor la incertidumbre…me encantaría ver ICERs por debajo de 50.000 dólares pero estos análisis de sensibilidad son extraordinariamente significativos ya que nos dicen qué factores tienen importancia y qué subgrupos son, especialmente, problemáticos.”

Los Horizontes a Corto Plazo son Engañosos

Refiriéndose a las conclusiones de rentabilidad entre los análisis de los resultados a 1 frente a 5 años, el Dr. Karzi dijo que los horizontes a corto plazo pueden ser engañosos y distorsionar los incentivos de los pagadores. No obstante, predijo, es probable que esto cambie. La mayoría de estos pacientes recibirán cobertura del mismo pagador (Medicare) de por vida, y los dólares de Medicare son los mismos se abonen estos a la edad de 65 ó 75 años, explicó. Como resultado, “los incentivos de parte del paciente, proveedor y pagador se alinean a fin de poder analizar los resultados a largo plazo, tanto clínicos como económicos,” dijo.

“El estudio primario reveló que los pacientes de alto riego se benefician, enormemente, de la CABG, tanto en términos de esperanza de vida como de calidad de vida,” concluyó el Dr. Karzi. “La evaluación económica ofrece evidencias de que como sistema sanitario hemos de hallar mejores formas de canalizar a estos pacientes a la CABG ya que se trata de la estrategia más eficaz. El análisis económico podría dar a pagadores y sistemas sanitarios una voz encima de la mesa a la hora de decidir entre PCI o CABG.”

Cohen DJ, Osnabrugge RL, Magnuson EA, et al. Cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents vs bypass surgery for patients with 3-vessel or left main coronary artery disease: final results from the SYNTAX trial. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por Boston Scientific.
• El Dr. Cohen dijo haber recibido unas subvención de Abbott Vascular, AstraZeneca, Biomet, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, Eli Lilly, Janssen Pharmaceuticals y Medtronic y honorarios como consultor de Abbott Vascular, AstraZeneca, Eli Lilly y Medtronic.
• El Dr. Kazi no declaró conflicto de interés alguno.

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