SYNTAX: La Trombosis del Stent Influye Más en la Mortalidad que la Oclusión del Injerto
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En pacientes con enfermedad de triple vaso o del tronco coronario izquierdo, la trombosis del stent tras una intervención coronaria percutánea (PCI) sobreviene con casi la misma frecuencia que la oclusión del injertro tras una cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG). Sin embargo, la trombosis del stent e mortalidad tanto a corto como a largo plazo, según los resultados a 5 años del ensayo SYNTAX publicados en Internet el pasado 16 de octubre de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
En el ensayo de ‘pacientes no seleccionados’ SYNTAX (Sinergia entre la Intervención Coronaria Percutánea con Taxus y la Cirugía Cardíaca), 1.800 pacientes con enfermedad de triple vaso o del tronco coronario izquierdo fueron aleatorizados a una PCI con un stent liberador de paclitaxel (Taxus Express, Boston Scientific, Natick, MA) o a una CABG. Tras 5 años de seguimiento, no se observó diferencia alguna en la mortalidad por todas las causas ni en los accidentes cerebrovasculares (ACV) entre las PCI y las CABG, si bien al brazo CABG le fue mejor en lo que a la mortalidad cardíaca, IM, nuevas revascularizaciones y MACCE se refiere.
Para el presente estudio, el Dr. Patrick W. Serruys, del Centro Médico Erasmus (Rotterdam, Países Bajos) y sus colegas analizaron la incidencia y resultados clínicos de la trombosis del stent y de la oclusión del injerto a los 5 años utilizando, para ello, las definiciones del protocolo SYNTAX. Más adelante, se implementó la definición de trombosis del stent según el Consorcio de Investigación Académica (ARC) y se creó una definición para oclusión del injerto al estilo del ARC para poder realizar comparativas directas.
Resultados a 5 Años
Los datos de seguimiento estuvieron disponibles para 871 pacientes (96.5%) de la cohorte PCI y 805 (89.7%) de la cohorte CABG.
Hubo trombosis del stent por protocolo en 47 pacientes (5.2%), con más frecuencia en el tronco coronario izquierdo (19%) y en la vasculatura coronaria proximal (51.4%). La oclusión del injerto por protocolo sobrevino en 32 pacientes (3.6%), más frecuentemente en la arteria coronaria derecha distal (42%).
No hubo diferencia alguna en la trombosis definitiva del stent según el ARC así como tampoco en la oclusión definitiva del injerto según ARC a los 5 años. El análisis principal reveló más trombosis definitiva del stent ARC 30 días después de la intervención, si bien los índices fueron similares a los 30 días y a los 5 años (tabla 1).
Tabla 1. Estimaciones de Trombosis del Stent y Oclusiones del Injerto definidas por Protocolo
|
Trombosis del Stent |
Oclusión del Injerto |
Valor P |
5 Años |
6.6% |
5.5% |
0.39 |
Días 0-30 |
3.0% |
1.0% |
0.03 |
31 Días-5 Años |
4.2% |
4.5% |
0.68 |
A pesar de la incidencia similar de estos episodios, la muerte cardíaca se describió en más de la 1/3 parte de los pacientes tras un cuadro de trombosis definitiva del stent según el ARC (35.4%) y una trombosis definitiva/probable según el ARV (41.3%). En cambio, la oclusión del injerto según ARC no se asoció a la mortalidad cardíaca y la oclusión definitiva/probable del injerto según el ARC se asoció a 12 muertes cardíacas (23.1%).
En los análisis multivariables, la falta de una terapia antiplaquetaria postoperatoria fue el predictor independiente más sólido de trombosis precozdel stent según el ARC (P < 0.001), si bien cualquier trombo visible angiográficamente a nivel basal (P < 0.003), o cualquier lesión en trifurcación (P < 0.048), fueron los predictores más sólidos de la trombosis tardía o muy tardía del stent. La ausencia de una arteria mamaria interna izquierda fue predictivo de oclusión del injerto (P < 0.005).
Las causas de la muerte en esta población son multifactoriales, observan los autores. “En consecuencia, atribuir, directamente, la trombosis del stent a la mortalidad resulta complicado, aunque está claro que sí hubo un fuerte nexo causal,” explican.
Taxus Obsoleto
El Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), subrayó que el estudio analizó el stent Taxus, que luego se ha sabido provoca índices más altos tanto de reestenosis como de trombosis subaguda y tardía del stent que los stents liberadores de fármacos (SLF) contemporáneos.
“Se han realizado suficientes comparativas entre Taxus y otros stents que aseguran que el Taxus es, notablemente, inferior,” dijo el Dr. Moses a TCTMD en entrevista telefónica. “Estos estudios se realizaron en pacientes mucho menos complejos y de estudios como estos se desprende que cuanto más complejo sea el paciente, habrá más diferencias.”
Los médicos deben repensar lo relevante que es el SYNTAX para los tratamientos contemporáneos, dijo.
“La trombosis del stent tardía y precoz tuvo un impacto devastador, sufriendo 2/3 partes de los pacientes infartos de miocardio o falleciendo,” concluyó el Dr. Moses. “Si mejoramos en esto, tendremos que recalcular que los verdaderos resultados están en los tratamientos contemporáneos de la enfermedad multivaso y no creo que el SYNTAX pueda aplicarse a eso.”
Fuente:
Farooq V, Serruys PW, Zhang Y, et al. Short and long term clinical impact of stent thrombosis and graft occlusion in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery Trial: The SYNTAX Trial at 5 years. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El ensayo SYNTAX está financiado por Boston Scientific.
- El Dr. Serruys no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Moses dijo haber sido consultor de Boston Scientific.
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