Tanto el Coste como la Calidad del Tratamiento de la EAP Depende del Personal Médico al Cargo
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Los pacientes que padecen enfermedad arterial periférica (EAP) que precisan revascularización endovascular de las extremidades inferiores experimentan mejores resultados y una atención más eficientes al cabo de 1 año cuando son tratados por un radiólogo intervencionista y no por un cirujano vascular. Los cardiólogos intervencionistas también arrojaron mejores resultados que los cirujanos vasculares a excepción del uso de las UCI y el gasto medio del procedimiento al cabo de 1 año, según se desprende de un estudio publicado en enero de 2012 en Journal of Vascular and Interventional Radiology.
Para su análisis retrospectivo, el Dr. Timothy P. Murphy, del Hospital de Rhode Island (Providence, RI), y su equipo de colaboradores estudiaron datos de los Centros de Servicios Medicare y Medicaid, concretamente, de 14.608 pacientes con EAP que fueron sometidos a revascularización de las extremidades inferiores entre 2005 y 2007.
Los Intervencionistas Son Mejores
De todos los pacientes estudiados, 5.489 procedimientos índice fueron realizados por cardiólogos intervencionistas, 5.358 por cirujanos vasculares, 3.565 por radiólogos intervencionistas y 196 por otros especialistas.
Los resultados fueron consistentes a lo largo de varios indicadores cuando los procedimientos los llevaron a cabo radiólogos intervencionistas o cardiólogos intervencionistas (gráfico 1).
Gráfico 1. Cocientes de Probabilidades Ajustados de los Resultados del Tratamiento por Especialidad
|
Mortalidad |
Uso UCI |
Transfusión |
Repetir Intervención (IC del 95%) |
Cirujanos Vasculares (Referencia) |
1.00 |
1.00 |
1.00 |
1.00 |
Radiólogos Intervencionistas |
0.81 |
0.68a (0.57-0.81) |
0.81 |
0.63a (0.57-0.67) |
Cardiólogos Intervencionistas |
0.81 |
0.96 |
0.69 |
0.41 |
a P < 0.001 comparado con los cirujanos vasculares.
Además, los pacientes tratados por cirujanos vasculares tenían que estar, de media, más tiempo hospitalizados (3.4 días) que los tratados por radiólogos intervencionistas (2.9 días; IC del 95% 2.7-3.1) y cardiólogos intervencionistas (2.6 días; IC del 95% 2.4-2.8).
El gasto ajustado por paciente, de media, al año, fue más bajo para los radiólogos intervencionistas (17.640 dólares), siendo los gastos parecidos tanto para los cardiólogos intervencionistas (19.096 dólares) como para los cirujanos vasculares (19.012 dólares).
Repensando las Credenciales de los Hospitales
En una entrevista telefónica, el Dr. Murphy confesó a TCTMD que era de esperar que los intervencionistas tuvieran mejores resultados ya que pasan más tiempo con procedimientos basados en cateterismos que los cirujanos vasculares.
”Lo cierto es que tiene que ver tanto con una formación y experiencia inadecuadas de muchos cirujanos que llevan haciendo procedimientos endovasculares durante el tiempo del estudio, así como con la transferencia de habilidades,” dijo. “Obviamente, todos queremos que nos atienda el personal médico más experimentado, que tenga el mejor índice de resultados y al menos coste.”
Ante estos hallazgos, el Dr. Murphy dijo que los hospitales deberían de reconsiderar sus requisitos en lo que a credenciales y privilegios se refiere para incluir los también resultados, no sólo el volumen de procedimientos.
“Yo creo que esta tendencia de tener en cuenta los resultados para determinar el mantenimiento de los privilegios y de las credenciales será cada vez más importante en el futuro,” dijo. “El hecho es que los cirujanos hacen muchas más revascularizaciones endovasculares de las extremidades inferiores que los radiólogos y, aún así, tienen peores resultados. Por eso si sólo atendiésemos a los volúmenes de procedimientos como requisito para mantener los privilegios, podría fijarse fácilmente un umbral donde los cirujanos pudiesen mantener sus privilegios y los radiólogos fuesen privados de los mismos.”
No Todos los Intervencionistas son Iguales
Aunque los radiólogos intervencionistas llevan a cabo procedimientos más rentables, el Dr. William A. Gray, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), puso de manifiesto la disparidad que hay en los índices de revascularización entre los distintos grupos de intervencionistas, siendo los índices de los cardiólogos menos de la mitad que los índices de los cirujanos vasculares y sólo un poco por debajo de la mitad de los índices de los radiólogos.
“Si miramos los costes, entonces no hay duda de que los radiólogos son los que los hacen por menos dinero, pero esta característica debe compensarse con el índice de re-intervenciones,” dijo en entrevista telefónica concedida a TCTMD. “Por eso creo que no es del todo justo para los radiólogos decir que lo hacen más barato que el resto, cuando los resultados también deben ser un factor a tener en cuenta en la ecuación.”
Con respecto a las diferencias en los costes, el Dr. Murphy dijo que sería difícil llegar a una única explicación sólo con la información de la base de datos, pero propuso que quizá las diferentes estructuras de gasto de los laboratorios de cardiología y radiología fuesen la clave de todo.
Cuando, en un estudio, se observa una disparidad entre los distintos grupos de dicho estudio, el Dr. Gray dijo que 3 suelen ser las explicaciones que surgen inmediatamente. Primero, podría haber una diferencia en pacientes que no pudieron ser identificados en el análisis de los datos. Aunque los autores “hicieron lo posible” por incluir lo que pudieron, información como la clasificación Rutherford u otras comorbididades debería, también, haber sido tenida en cuenta, añadió. Además, el síntoma de presentación podría ser diferente o bien haber una “diferencia sustancial entre los distintos grupos” que podría tener que ver con la formación, el abordaje, la filosofía o la experiencia.
“Los autores concluyen que el éxito del procedimiento depende de la especialidad en cuestión, pero no plantean la posibilidad de que la diferencia en la especialidad tenga, de hecho, relación alguna con la diferencia entre uno u otro paciente” dijo. “Creo que esto, en parte, se debe al matiz de que los radiólogos intervencionistas tienen un índices de costes más bajo aunque índices más altos de reintervenciones que los cardiólogos, cuyos índices de costes son algo más altos. Desgraciadamente, a este respecto, el estudio está un poco sesgado.”
El Dr. Gray alabó a los autores por iniciar las conversaciones sobre esta cuestión, aunque aseguró que le gustaría ver un estudio prospectivo que analizara los “resultados por gravedad del paciente, por área anatómica tratada y por especialidad.”
Para concluir, tildó al estudio de “generador de hipótesis y potenciador de ideas” y dijo que plantea la cuestión de si los cirujanos vasculares, en realidad, tienen grandes habilidades con los catéteres o quizá sólo tratan a los pacientes de modo distinto.
Detalles del Estudio
Las características basales fueron parecidas en ambos grupos de pacientes así como en la información disponible a través de Medicare. Algo más de la mitad de los pacientes eran varones y la mayoría tenían entre 65 y 85 años de edad.
Fuente:
Zafar AM, Dhangana R, Murphy TP, et al. Lower-extremity endovascular interventions for Medicare beneficiaries: Comparative effectiveness as a function of provider specialty. J Vasc Interv Radiol. 2012;23:3-9.
Declaraciones:
- El Dr. Murphy dice haber recibido una subvención para su investigación de Abbott Vascular y Cordis/Johnson and Johnson y ser asesor de Microvention/Terumo.
- El Dr. Gray no declaró conflicto de interés económico alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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