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Tanto una Dosis Segura como el Uso basado en las Directrices de los Antitrombóticos se asocia a los Resultados del SCASEST

By Yael L. Maxwell

Los hospitales difieren, enormemente en la dosificación apropiada de los antitrombóticos que prescriben así como en su adherencia a los tratamientos recomendados por las directries en pacientes que sufren un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), según un estudio de registro publicdo en Internet el pasado 16 de febrero de 2015, previo a su edición impresa en Circulation. Aunque hubo poca correlación entre los perfiles de seguridad y adherencia, los resultados clínicos intrahospitalarios fueron mejores en centros con marcas más altas en ambas categorías.

Siguientes Pasos 

Tanto médicos como hospitales han de medir los resultados actuales de los pacientes para intentar mejorar el tratamiento ya que tanto la seguridad como la adherencia a las directrices no siempre van de la mano, según un editorial.

“Estos hallazgos avalan la necesidad de métricas más amplias de la calidad que incluirían no solo indicadores de adherencia con tratamientos basados en las directrices sino también indicadores de la seguridad hospitalaria tal y como propone el Instituto de Medicina,” aseguran los autores.

Investigadores dirigidos por el Dr. Rajendra H. Mehta, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte) analizaron los resultados de 39.291 pacientes de alto riesgo con síntomas isquémicos en reposo tratados en 283 centros norteamericanos participantes en la iniciativa nacional de mejora de la calidad CRUSADE entre enero de 2004 y junio de 2005. Los hospitales fueron valorados según su adherencia a los por aquel entonces, tratamientos Clase I recomendados por las directrices, en 2002, tanto por el Colegio Americano de Cardiologia (ACC) como por la Asociación Americana del Corazón (AHA), definida como una dosificación apropiada de heparinas IV o inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa inhibitors (GPIs). Tanto las puntuaciones de adherencia compuesta de los hospitales como la métrica de seguridad compuesta se definieron como el coeficiente de tratamientos totales recibidos (o el total de quienes recibieron una dosis apropiada) para todos los pacientes del número total de oportunidades para todos los pacientes.

El índice medio total compuesto de adherencia para los tratamientos recomendados por las directrices durante el período del estudio fue del 85% y el índice medio hospitalario de dosificación segura de fármacos del 53%. Estos índices se asociaron mínima, aunque significativamente, el uno con el otro (P = .008).

Los pacientes tratados en hospitales con adherencia y seguridades bajas eran más mayores y solían ser mujeres y tener diabetes y antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva además de que tenían menos posibilidades de ser tratadas por un cardiólogo. Además, los hospitales de esta categoría eran más pequeños y solían no tener las capacidades para realizar revascularizaciones coronarias percutáneas o quirúrgicas.

Además, los pacientes tratados en estos hospitales eran menos propensos que los tratados en hospitales con índices altos de adherencia y seguridad a recibir tratamientos basados en las directrices, incluidas aspirinas y beta-bloqueadores, a las 24 horas de ingresar en el hospital así como en el momento de recibir el alta, GPI a las 24 horas e inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina, clopidogrel y estatinas en el momento de recibir el alta. La sobredosis de heparina y GPI también fue más habitual en estos centros.

La adherencia a las directrices hospitalarias se asoció, inversamente, a la mortalidad intrahospitalaria: por cada aumento del 10% en la adherencia, el riesgo de mortalidad caía casi un 39% (CP-cociente de probabilidades 0.61; IC del 95% 0.50-0.75). También, por cada aumento del 10% en la dosificiación apropiada, la mortalidad caía un 18% (CP 0.82; IC del 95% 0.73-0.93), patrones que se mantuvieron incluso después de ajustar por posibles factores de confusión.

Comparados con los hospitales con seguridad y adherencia bajas, aquellos con marcas altas en solo una de estas categorías arrojaron índices intermedios de mortalidad ajustados por el riesgo.

Aunque una adherencia basada en las directrices se asoció a un mayor riesgo de hemorragias graves no-CABG (CP ajustado por cada aumento del 10% 1.25; IC del 95% 1.08-1.44), una mayor seguridad en la dosificación se asoció a un riesgo más bajo (CP ajustado por cada aumento del 10% 0.93; IC del 95% 0.87-0.98).

Los resultados fueron similares en un análisis de sensibilidad que excluyó a pacientes de hospitales con capacidades para realizar CABG, observándose la mortalidad más baja de todas en el grupo con adherencia y seguridad altas.

‘Encontrar el Equilibrio’

Tanto el Dr. Mehta como sus colegas aseguran que la calidad en los cuidados médicos va más allá que la mera adherencia, aunque a pesar de que cada vez somos más conscientes de esto, “la relación que existe entre el uso hospitalario de tratamientos basados en las directries y la seguridad de los pacientes así como su relación con los resultados intrahospitalarios sigue siendo algo que desconocemos.”

Los resultados actuales revelan que los hospitales con una buena adherencia a los tratamientos recomendados por las directrices no arrojaron, necesariamente, registros estelares de seguriada, y viceversa, aseguran, añadiendo que poner solo atención en la adherencia a las directrices hacer de menos a los intentos de seguridad “podría llegar a ser peligroso” para hospitales en los que puede acarrear índices más altos de hemorragias graves.

Yendo un paso más allá, los hospitales deberían de luchar por “alcanzar un cierto equilibrio y quizás, centrarse, también, en la seguridad de los pacientes y no solo en el uso de tratamientos basados en las directrices,” sugieren los autores. “Hacer lo correcto y hacerlo bien es lo que más probabilidades generó de obtener mejores resultados en los pacientes y, quizá, representó un mejor marcador indirecto de la ‘calidad’ que, solo, los tratamientos basados en las directrices o la seguridad.”

La mejor forma de hacer esto, aseguran, sería medir las mejoras en ambas categorías, especialmente en pacientes de alto riesgo. “En el futuro, los esfuerzos en materia de investigación deberían de centrarse en explorar la viabilidad de desarrollar una matriz compuesta estandarizada incorporando tanto la adherencia a las directrices como las dosificaciones adecuadas de fármacos de alto riesgo que tendrían la mejor correlación con los resultados,” concluyen los autores.

La Participación Médica es Vital para el Cambio

En lo que se refiere a la seguridad del paciente y adherencia de las directrices, “no podemos asumir que es algo que, simplemente, ocurrirá,” según asegura el Dr. Thomas H. Lee, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, Massachusetts) en el editorial acompañante. “Existen los errores de omisión y los errores de comisión, y ambos empeoran los resultados de los pacientes.”

El Dr. Lee, que es también director general de salud en Press Ganey, avala la realización de nuevas mediciones y la incorporación de mejores metodologías a nivel general, empezando por calcular “los resultados actuales de los pacientes.” Aunque los médicos han evitado estos intentos por las dificultades que entraña el ajuste de los riesgos y los factores que van más allá de su control, asegura, “la verdadera clave de la atención sanitaria es el bienestar de los pacientes, no la fiabilidad de los proveedores…saber que sus resultados son mediocres probablemente haga que las mejoras sean más necesarias para los indicadores del proceso para los cuales la institución está por debajo de la media.”

Además, todos los resultados deberían de medirse y participarse, dijo, ya que “ningún resultado, por sí solo, nos cuenta la historia de ningún subgrupo de pacientes.” Cuando los centros entienden sus deficiencias en resultados tales como la mortalidad, “esto debería de precipitar intento tipo “todos manos a la obra” por diseccionar si la selección de pacientes, la mala adherencia a las directrices y la seguridad subóptima que están provocando, todas, este abismo.”

No obstante, yendo un paso más allá, “necesitamos nuevos métodos que nos ayuden a motivar a los médicos para que presten atención a estos resultados y a las métricas del proceso,” asegura el Dr. Lee, que cita las “implacables exigencias”, en materia de tiempo, que tienen los médicos y pone de manifiesto el reto que plantean los cambios en el proceso. “Si los médicos, en especial, no se ver implicados en el proceso de mejora, muchos de los datos recopilados para la mejora de la calidad no servirán de nada.”

 

Fuentes:
1. Mehta RH, Chen AY, Alexander KP, et al. Doing the right things and doing them the right way: the association between hospital guideline adherence, dosing safety, and outcomes among patients with acute coronary syndrome. Circulation. 2015;Epub ahead of print.
2. Lee TH. Performance metrics as drivers of quality: getting to second gear [editorial]. Circulation. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • CRUSADE está financiado por Millennium Pharmaceuticals y Schering Corporation con apoyo adicional del concierto suscrito entre Bristol-Myers Squibb y Sanofi Pharmaceuticals.
  • El Dr. Mehta no declaró conflicto de interés alguno.
  • El Dr. Lee dijo ser director general de salud en Press Ganey.

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