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La sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) parece un tratamiento seguro y efectivo para pacientes que solo padecen regurgitación severa de la válvula aórtica y que son aptos para someterse a cirugía, según un estudio publicado en Internet el pasado 20 de febrero de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

Los hallazgos, extraidos de un pequeño registro, se hicieron públicos en el simposio científico anual de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en octubre de 2012 en Miami (Florida).

Investigadores dirigidos por el Dr. David A. Roy, del St. George’s Hospital (Londres, Reino Unido) evaluaron a 43 pacientes no quirúrgicos con regurgitación severa de la válvula aórtica pero sin estenosis sometidos a una TAVR fuera de indicación con la bioprótesis CoreValve bioprosthesis (Medtronic, Minneapolis, MN) en 14 centros de Europa e Israel, hasta julio de 2012.

Casi 1 de cada 5 Precisa una 2ª Válvula

Los dispositivos se implantaron con éxito en todos, salvo en un paciente (97.7%). Sin embargo, 8 pacientes (18.6%), todos sin calcificación de la válvula, precisaron una 2ª válvula durante la intervención índice por la presencia de regurgitación residual. Comparativamente, ninguno de los 17 pacientes con calcificación precisó una intervención repetida para alcanzar un resultado aceptable (P = 0.014). Un paciente tuvo que ser sometido a cirugía abierta.

Tras la TAVR, se observó regurgitación < grado I en la mayoría de pacientes (79.1%). Sin embargo, 5 de los 8 pacientes a quienes se implantó una válvula dentro de otra válvula presentaron regurgitación grado II y 1 regurgitación grado III. Teniendo en cuenta estos últimos resultados, el éxito total, definido como tal por los criterios del Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas (VARC), estuvo en torno al 74.4%.

A los 30 días, la mayoría de pacientes tenía una clase funcional I o II según la NYHA, habiendo mejorado la fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) media pasando de 45.5 ± 12% a nivel basal a 49.6 ± 14.2% (P = 0.02). Solo hubo 2 ACV graves, 1 por causas cardiovasculares, pero ningún IM (tabla 1). Hubo que implantar un marcapasos permanente por nuevas anomalías en la conducción en 5 pacientes (16.3%).

Tabla 1. Resultados Clínicos y de Seguridad^a

^a Según criterios del VARC.

Ni la necesidad de una 2ª válvula ni la regurgitación postoperatoria predijeron la mortalidad a los 30 días (P = 0.18 y P = 0.13, respectivamente).

Explicando por qué el uso de la TAVR no ha sido algo habitual en pacientes que padecen solo regurgitación aórtica severa, los autores observan que esta patología es mucho menos prevalente que la estenosis aórtica o que una etiología mixta de estenosis y regurgitación. Además, la regurgitación pura suele ocurrir en pacientes más jóvenes, que suelen ser más aptos para someterse a cirugía. Además, los pacientes que solo padecen regurgitación tienen una anatomía más compleja y variable, lo que hace que la estrategia transcatéter sea más difícil que en aquellos pacientes sometidos a una TAVR convencional, aseguran.

¿La Regurgitación Residual plantea ciertos Problemas?

A pesar de la demostración de viabilidad de la TAVR en este registro, los autores aseguran que la regurgitación residual es un asunto importante ya que varios estudios han revelado que una regurgitación > grado II tras el tratamiento se asocia a peores resultados.

Refiriéndose a la alta incidencia de necesidad de una 2ª válvula, los investigadores aseguran que este fenómenos parece deberse a la ausencia de calcificación valvular que, a su vez, reduce la fijación del marco de la válvula al anillo resultando en una mala posición. “Problema que podría resolverse con diseños de la válvula totalmente recuperables y reposicionables, pudiéndose mejorar, entonces, la fijación valvular, aún en ausencia de calcio, con nuevos diseños valvulares orientados anatómicamente,” sugieren.

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Josep Rodés-Cabau, de la Universidad Laval (Ciudad de Quebec, Canadá), felicitó a los autores por explorar “una nueva frontera” para la TAVR. “Esto es algo completamente distinto comparado con aquellos pacientes que padecen insuficiencia predominante pero no calcificación aórtica, que es la patología contra la que la TAVR ha demostrado tener éxito hasta ahora,” dijo.

Una Cohorte que plantea todo un Desafío

No obstante, la TAVR plantea un desafío enorme en este grupo de pacientes, dijo el Dr. Rodés-Cabau, tal y como evidenció, en parte, por el hecho de que una importante proporción de pacientes precisaron una 2ª válvula durante la intervención. Aún así, dijo, los índices de complicaciones graves tales como ACV y mortalidad no fueron peores que las complicaciones descritas en pacientes con estenosis.

A pesar del número relativamente bajo de pacientes estudiados, los autores aventuraron algunas recomendaciones técnicas, advirtió el Dr. Rodés-Cabau, como, por ejemplo, utilizar 2 catéteres en cola de cerdo para definir el nivel del anillo y facilitar un posicionamiento preciso de la válvula. Si otra práctica, por encima del sobredimensionamiento de la válvula recomendada, se asoció o no a mejores resultados, es algo que todavía está por ver, añadió, “estoy segurísimo de que sabremos mucho más durante los siguientes 2 o 3 años.”

El Dr. Rodés-Cabau dijo que la elección del dispositivo CoreValve, que se usó exclusivamente para este estudio, tiene sentido, ya que el diseño del dispositivo suele minimizar el riesgo de embolización ventricular.

Además, observó que los centros del registro tienen todos mucha experiencia con la TAVR. Ante los desafíos técnicos que plantea dicha intervención en esta población de pacinetes, su uso debería de limitarse a los operadores más experimentados, advirtió, añadiendo que “es la mejor forma de garantizar que la formación que se imparte sobre esta nueva aplicación es la más avanzada.”

“La TAVR en este nicho de pacientes es un trabajo en curso”, concluyó el Dr. Rodés-Cabau. “Los autores han abierto la puerta y no cabe duda de que veremos más series en estos tipos de pacientes, probablemente, con algunas mejoras técnicas. Hemos de ser cautos aunque este es un importante paso hacia adelante.”

Detalles del Estudio

La media de edad estuvo en torno a los 75.3 años y algo más de la mitad de los pacientes eran mujeres (53%). Las comorbilidades severas fueron algo frecuente, arrojando una puntuación media en la escala logística EuroScore de 26.9 ± 17.9% y una puntuación media en la escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos de 10.2 ± 5.3%.

El tamaño medio del anillo, según la TC o la ecocardiografía transesofágica, fue de 24 ± 2.3 mm. En general, los dispositivos estaban sobredimensionados en un 20% con respecto al diámetro del anillo, según las recomendaciones estándar. La TAVR se realizó mediante abordaje transfemoral en la mayoría de pacientes (n = 35), mediante abordaje subclavio en 4 pacientes, 3 mediante abordaje aórtico directo y 1 mediante abordaje carótido.

Fuente:

Roy DA, Schaefer U, Guetta V, et al. Transcatheter aortic valve implantation for pure severe native aortic valve regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Roy no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Rodés-Cabau dijo haber sido consultor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.

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