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TC Torácica Estándar: Una Oportunidad Perdida para la Detección de la EAC que Justifica Nuevas Directrices y Actitudes

By L.A. McKeown


Las radiografías torácicas rutinarias se solicitan en varias situaciones clínicas, sin embargo un estudio sugiere que podrían tener un nuevo uso en el campo de la cardiología preventiva, concretamente en la medición del calcio arterial coronario (CAC).

Otra Visión 

El apoyo reciente al cribado anual del cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo es una oportunidad para poder detectar precozmente la EAC pero precisará nuevas directrices y actitudes de los responsables de solicitar y leer los escáneres TC, advierte un editorialista.

En un estudio publicado en Internet en JACC: Cardiovascular Imaging, el Dr. Joachim H. Ix, de la Universidad de California San Diego y sus colegas analizaron a 4.544 personas asintomáticas (media de edad 68 años; el 63% varones) derivados para ser sometidos tanto a una TC (tomografía computarizada) torácica estándar como a una TC con sincronización ECG (específicamente para calcular los niveles de CAC) entre 2000 y 2003. La mortalidad se evaluó hasta 2009. Un diseño de caso-control anidado confirmó que 651 participantes,  157 muertes coincidían a 494 controles.

Cuando se tomaron los valores de CAC, se observó una estrecha correlación entre las puntuaciones obtenidas en las imágenes por TC con sincronización ECG y las imágenes obtenidas por TC torácica (correlación Spearman r = 0.93; P < .001), si bien puntuaciones de calcio fueron más bajas, de media, en las TC torácicas (22 vs 104 unidades Agatston, respectivamente; P < .001).

Además, las puntuaciones CAC calculadas con ambos tipos de TC revelaron la existencia de una correlación con la mortalidad por todas las causas.

Riesgo de Mortalidad secundario a las Puntuaciones de Calcio

Puntuación de Calcio vs Referencia 0

TC Torácica con Cortes de 6 mm de Grosor

CP Ajustado (IC del 95%)

TC con Sincronización ECG

con Cortes de 3 mm de Grosor

CP Ajustado (IC del 95%)

1-100

                1.9 (1.1-3.1)

2.1 (1.1-3.8)

101-300

                2.3 (1.2-4.3)

2.9 (1.5-5.7)

300+

2.6 (1.4-4.9)

3.2 (1.7-6.0)

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades; IC: intervalo de confianza.

Evitar Riesgos y Gastos

“La mayoría de aseguradoras no suelen cubrir los gastos derivados de escáneres con sincronización ECG con cortes de 3 mm de grosor para averiguar la puntuación de CAC y en cambio, aproximadamente 7 millones de TC torácicas se realizan anualmente en EE.UU. para otras indicaciones clínicas,” aseguran Ix y sus colegas. “Las personas que se someten a TC torácicas para otras indicaciones clínicas podrían beneficiarse de las lecturas sistemáticas de los niveles de CAC para obtener información adicional sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular sin el coste añadido ni la exposición a la radiación que acarrean los escaneos con sincronización ECG con cortes de 3 mm de grosor.”

Los investigadores aseguran que la frecuencia con la que se realizan las radiografías torácicas sugiere que muchas personas que ya se someten a dichas radiografías pueden utilizarlas para calcular sus niveles de CAC. “Por eso, de confirmarse nuestros resultados, los proveedores sanitarios podrían considerar utilizar los escáneres TC obtenidos con anterioridad para calcular los valores de CAC evitando los posibles riesgos y gastos asociados a nuevos escáneres TC diseñados específicamente para calcular los niveles de CAC.”

No obstante, Ix y sus colegas advierten que la población del estudio consistió, en su mayoría, en adultos de raza blanca no hispanos, muchos de los cuales no tenían ninguna razón, en concreto, para someterse a escáneres TC de todo el cuerpo distinta de la pura prevención. Además, aseguran, hay que seguir estudiando las diferencias observadas en las puntuaciones CAC entre las imágenes obtenidas por TC torácicas y las obtenidas por TC con sincronización ECG, con la sugerencia de que los valores CAC específicos deberían de interpretarse en el contexto del tipo de escáner utilizado.

Asuntos Espinosos

En un editorial, el Dr. Harvey S. Hecht, del Centro Médico Luke del Hospital Mount Sinaí (NuevaYork, NY), asegura que el estudio es el primero en mostrar una capacidad predictiva de la mortalidad parecida para las puntuaciones del CAC extraídas de TC con vs. sin sincronización ECG. No obstante, también plantea una serie de “asuntos espinosos,” advierte, incluido si los médicos que realizan las lecturas de las radiografías torácicas tienen la responsabilidad de facilitar toda la información obtenida en el campo de visión incluso cuando no hay evidencias procedentes de ensayos controlados aleatorizados para la implementación de esa información.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. considera los valores de CAC un factor de riesgo no tradicional para desarrollar EAC (enfermedad arterial coronaria) y, hoy en día, no recomienda el cribado de los valores de CAC. No obstante, el aval que este grupo de trabajo dio en 2014 al cribado TC en dosis bajas de radiación del cáncer de pulmón, así como la decisión de los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid de cubrir los escáneres de pulmón hace que la duda de qué hacer con la información EAC obtenida en los escáneres torácicos sea importante a día de hoy, añade Hecht.

A pesar de estos obstáculos, dice, los radiólogos no pueden, en conciencia, no facilitar los hallazgos CAC. De ahí que Hecht sugiera que:

El Colegio Americano de Radiología y/o la Sociedad de Radiología Torácica emitan nuevas directrices que obliguen a facilitar los valores de CAC obtenidos en todas las TC con sincronización ECG sin contraste.

Se lleven a cabo esfuerzos para formar, intensivamente, a radiólogos y médicos de atención primaria y se abone, además, el terreno para los reembolsos, dado el trabajo añadido que supone calcular los niveles de CAC.

Cardiólogos y todos los médicos derivadores contacten con sus colegas radiólogos para fomentar la lectura de los valores de CAC, sobre todo en el subgrupo de fumadores que terminarán por someterse a cribados de cáncer de pulmón.

Dependiendo del grado de CAC, deberían de incluirse recomendaciones sencillas en los informes TC parecidas a la inclusión estándar de recomendaciones sobre nódulos pulmonares.

Se exija experiencia en la incorporación de los valores de CAC tanto en la valoración del riesgo como en los planes de tratamiento de los médicos solicitantes que implementarán, directamente, la información o a quienes los pacientes serán derivados.

El cribado del cáncer de pulmón debería de verse por todos como una oportunidad de detectar las fases precoces de la EAC.

Fuentes:
1. Hughes-Austin JM, Dominguez A, Allison MA, et al. Relationship of coronary artery calcium on standard chest computed tomography scans with mortality. J Am Coll Cardiol Img. 2016;Epub ahead of print.
2. Hecht HS. See no evil [editorial]. J Am Coll Cardiol Img. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • Ix no declaró conflicto de interés alguno.
  • Hecht dijo ser consultor de Philips Medical Systems.

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