Tirofaban + Terapia Endovascular contra ACV Agudos se asoció a Hemorragias Fatales
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Aquellos pacientes que reciben tratamiento endovascular contra ACV junto al inhibidor de la glicoproteína (GPI) IIb/IIIa, tirofaban, experimentan un importante aumento en el riesgo de hemorragias intracerebrales fatales y tienen peores resultados funcionales al cabo de 3 meses. Los hallazgos, extraidos de un estudio observacional de un único centro, se publicado en Internet el pasado 5 de marzo de 2013, previo a su edición impresa en Stroke.
El Dr. Lars Kellert, de la Universidad de Heidelberg (Heidelberg, Alemania) y sus colegas recopilaron, prospectivamente, datos de 162 pacientes con ACV isquémicos agudos que se sometieron a una trombectomía mecánica entre 2006 y 2011. Se administró tirofaban a 30 de 128 pacientes con ACV de circulación anterior y a 20 de 34 pacientes con ACV de circulación posterior.
Los pacientes que recibieron stents permanentes fueron 5 veces más propensos a recibir tirofaban que aquellos que no recibieron stent alguno (44.0% frente al 8.0%; P = 0.001). Dentro del grupo que sufrieron ACV de circulación anterior, el uso de tirofaban se asoció a puntuaciones más bajas en la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los institutos estatales sanitarios de EE.UU. (NIHSS) (P = 0.04) y a un menor tiempo hasta la instauración del tratamiento (P = 0.03).
Los pacientes tratados con tirofaban fueron más propensos a sufrir hemorragias intracraneales fatales y, al cabo de 3 meses, presentaron peores resultados funcionales definidos según la escala de Rankin modificada (mRS). Aunque la diferencia fue irrelevante, el índice de hematomas parenquimatosos tipo 2 fue más del doble en el grupo que recibió tirofaban (tabla 1).
Tabla 1. Episodios Hemorrágicos y Resultado Funcional a los 3 Meses
|
Con Tirofiban |
Sin Tirofiban |
Valor P |
Hematoma Parenquimatoso Tipo 2 |
18.0% |
8.9% |
0.12 |
Hemorragias Intracraneales Fatales |
12.0% |
2.7% |
0.03 |
Puntuación mRS Media |
5 |
4 |
0.04 |
Puntuación mRS 0-2 |
14.0% |
26.8% |
0.10 |
Abreviaturas: mRS, Escala modificada de Rankin.
El modelo de regresión logística identificó la edad (cociente de probabilidades-CP 1.17; IC del 95% 1.00-1.37; P = 0.05) y el tirofiban (CP 3.03; IC del 95% 1.50-4.05; P= 0.04) como predictores independientes de hemorragias intracraneales fatales y la puntuación en la escala NIHSS (CP 1.08; IC del 95% 1.00-1.17; P < 0.05) y el tirofiban (CP 6.60; IC del 95% 1.06-41.52; P < 0.04) fueron, ambos, predictores de malos resultados.
Según los autores, “el tirofiban se administa a pacientes víctimas de ACV agudos que se someten a trombectomía mecánica y a quienes se implanta un stent para evitar los riesgos derivados de las complicaciones tromboembólicas causadas por el daño endotelial.”
El Dr. Kellert y sus colegas reconocen que el “mayor índice de implantación de stents en pacientes tratados con tirofiban podría ser un factor de confusión en lo que a las complicaciones hemorrágicas se refiere,” si bien la implantación de stents no fue predictiva de hemorragias intracraneaes fatales
“Futuros estudios podrían evaluar los agentes antiplaquetarios orales o las dosis más bajas de tirofiban para reducir el índice de complicaciones hemorrágicas,” concluyen, advirtiendo que no es probable que se realice un ensayo aleatorizado sobre esta cuestión razón por la cual cada centro debería de seguir publicando los datos que tenga.
El Tirofiban No tiene Toda la Culpa
El Dr. Joseph P. Broderick, de la Universidad de Cincinnati (Cincinnati, OH), puso de manifiesto que aquí el uso de tirofiban es específico del centro.
“El estudio resulta interesante pero hemos de entender el contexto,” dijo el Dr. Broderick a TCTMD en entrevista telefónica. En particular, el estudio “podría exagerar algo el riesgo derivado del tirofiban al entender el riesgo operatorio inherente a la implantación de stents permanentes,” advirtió, añadiendo que habría ayudado tener un análisis de las hemorragias en aquellos pacientes a quienes se implantó un stent y en aquellos a quienes no se implantó stent alguno.
“El mensaje más importante,” dijo, “es que los pacientes del grupo que recibió tirofiban eran pacientes más difíciles, pacientes que eran todo un desafío resistentes al tratamiento primario y, probablemente, también con un mayor tiempo de reapertura de la arteria, pacientes a quienes se implantó un stent permanente y que, aún así, tomaron tirofiban.” Además, el tirofiban suele administrarse durante, como mínimo, un día entero, un período de tiempo durante el cual el riesgo de hemorragia intracranial puede acumularse; además, muchos pacientes también recibieron tPA, subrayó el Dr. Broderick.
Aunque no sorprende oir que el tirofiban se asoció a las hemorragias, el estudio ofrece una buena moraleja tanto sobre los GPI como sobre la implantación de stents, principalmente, tras sufrir un ACV, dijo el Philip M. Meyers, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), a TCTMD en entrevista telefónica.
“La verdad es que hay muchas evidencias que sugieren que los GPI son una mala idea en el tratamietno de los ACV agudos, pero no tenemos nada mejor…Me alegra que lo intentaran, miraran más allá y fuesen lo bastante valientes como para publicar sus resultados,” concluyó el Dr. Meyers.
Fuente:
Kellert L, Hametner C, Rohde S, et al. Endovascular stroke therapy: Tirofiban is associated with risk of fatal intracerebral hemorrhage and poor outcome. Stroke. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Kellert y Meyers no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Broderick dijo haber sido investigador principal del ensayo IMS III y haber recibido fármacos de Genentech y Merck para su investigación. En el pasado también ha sido consultor Genentech.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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