Todavía No se ha Cerrado la Puerta del CLOSURE I

El debate sobre el cierre percutáneo del foramen oval permeable (FOP) para evitar accidentes cerebrovasculares (ACV) recurrentes sigue muy vivo tal y como evidenció la nueva correspondencia publicada el pasado 14 de junio de 2012 en el New England Journal of Medicine. Las cartas abordan la cuestión con el negativo ensayo CLOSURE I

Los resultados finales del CLOSURE I, publicados en marzo de 2012 en el New England Journal of Medicine, revelaron que el cierre del FOP no evitó los ACV recurrentes ni la mortalidad en 909 pacientes con FOP y ACV criptogénico o accidente isquémico transitorio (AIT) de 87 centros de EE.UU. y Canadá. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir tratamiento médico (325 mg/día de aspirina, warfarina INR diana 2.0-3.0, o ambas) o a ser sometidos al cierre percutáneo del FOP con el dispositivo StarFlex (NMT Medical, Boston, MA) + tratamiento antiplaquetario (75 mg/día de clopidogrel durante 6 meses y 325 mg/día de aspirina durante 2 años).

Al final del seguimiento, el punto final primario compuesto (ACV o AIT a los 2 años, mortalidad a los 30 días o mortalidad neurológica entre 31 días y 2 años) fue numéricamente más bajo en el grupo sometido a la intervención de cierre, potenciado por una leve mejoría en los AIT. Los índices de ACV, por cierto, fueron prácticamente idénticos.

 Muchos Temas a Debate

En las primeras 3 cartas, el Dr. Carlos Guijarro, del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid), pone de relieve ciertos problemas que presenta el CLOSURE I. En primer lugar, el número de pacientes con ACV criptogénico no estaba nada claro ya que algunos podrían, de hecho, haber sufrido ACV lacunares. También asegura que el descenso estimado en el riesgo de ACV entre pacientes con shunts entre moderados o graves es del 35% y que “la decisión de incluir pacientes de bajo riesgo podría haber diluido el actual efecto profiláctico del dispositivo en pacientes de mayor riesgo.”

Por último, el Dr. guijarro asegura que la warfarina se retiró, aparentemente, de ciertos pacientes sometidos a la intervención de cierre mientras que su uso se permitió en ciertos pacientes del grupo que recibió el tratamiento médico. “El cierre del foramen oval permeable se asocia a un riesgo de fibrilación auricular 8 veces más alto que entre pacientes asignados al tratamiento médico,” asegura. “Un problema que podría ser crítico ya que la doble terapia antiplaquetaria ha demostrado ser inferior a la warfarina en pacientes con fibrilación auricular.”

 El Dr. Ignacio Cruz-Gonzalez, del Hospital Universitario de Salamanca y los Dres. Ignacio Inglessis-Azuaje e Igor F. Palacios, ambos del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA), señalan que el CLOSURE I “viene a confirmar la importancia de la selección de pacientes, es decir, excluir a todos a aquellos con causas alternativas de ACV, y la necesidad de concentrarnos en usar este tipo de intervenciones en centros que gestionen volúmenes grandes de pacientes con índices bajos de complicaciones operatorias e índices altos de éxito.”

Su carta subraya la exclusión de pacientes con grandes aneurismas septales auriculares redundantes, a pesar de que dichos aneurismas son un importante factor de riesgo para los embolismos recurrentes. También aseguran que el dispositivo STARFlex ya no está disponible y que el índice de complicaciones es mucho más alto y el de éxito más bajo en el CLOSURE I que lo descrito en el pasado. Por último, comentan que como no se dotó al estudio de las herramientas necesarias, la posibilidad de que el cierre podría, de hecho, ser beneficioso no puede descartarse.

 En la última carta, los Dres. Sourbha Dani, Aniruddha Singh y Nitin Trivedi, del Hospital Saint Vincent Hospital (Worcester, MA), citan la falta de información sobre la diabetes de los pacientes del CLOSURE I así como el uso a largo plazo de la terapia de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular.

“La diabetes es un factor de riesgo establecido para el ACV y la muerte por ACV,” aseguran. “Una diferencia en la prevalencia de la diabetes entre los dos grupos podría haber influenciado los resultados del análisis.”

Centrándonos en la Selección de Pacientes

En su respuesta, el Dr. Furlan subraya que la inclusión y exclusión de criterios del estudio refleja la práctica clínica en el momento. Además, señala, “la exclusión de pacientes con cualquier factor de riesgo habrían hecho que la inscripción de pacientes hubiese sido más difícil.”

El Dr. Furlan coincide con el Dr. Guijarro en que los “infartos lacunares subcorticales…son menos específicos que los infartos corticales para los ACV cardioembólicos.” No obstante, asegura que tras el análisis por IRM, sólo el 12% de las imágenes de los 886 pacientes reveló una única difusión positiva para infarto lacunar a nivel basal (no observándose diferencia alguna entre el grupo que recibió el dispositivo y el que recibió el tratamiento médico) y sólo el 4% reveló cualquier cambio microvascular subcortical a nivel basal.

Además, asegura que los indices de ACV y AIT recurrentes serían, incluso, más bajos en un grupo más selecto de pacientes con FOP, lo que hace, todavía, más difícil inscribir a una población lo bastante grande. “Por ejemplo, para detectar una diferencia del 50% en nuestro resultado primario, harían falta casi 1.600 participante,” asegura el Dr. Furlan. “Del mismo modo, para confirmar la irrelevante diferencia que favoreció la implantación del dispositivo en el CLOSURE I, harían falta más de 4.000 pacientes.”

La diabetes no supone un problema, dijo, ya que menos del 5% padecía esta enfermedad. Además, los pacientes que precisaron tratamiento a largo plazo con warfarina fueron excluidos del CLOSURE I así como aquellos con fibrilación auricular conocida.

Por último, los hallazgos del CLOSURE I ponen de relieve la necesidad de “restringir severamente los posibles criterios de selección” a la hora de considerar el cierre entre pacientes con FOP, concluye el Dr. Furlan, “El reto sigue siendo alcanzar una demostración satisfactoria de la superioridad del dispositivo sobre el tratamiento médico en cualquier población de pacientes.”

Fuentes:

1. Guijarro C. Device closure for stroke with patent foramen ovale [letter to the editor]. N Engl J Med. 2012;366:2322.
2. Cruz-Gonzalez I, Inglessis-Azuaje I, Palacios I. Device closure for stroke with patent foramen ovale [letter to the editor]. N Engl J Med. 2012;366:2322-2323.
3. Dani S, Singh A, Trivedi N. Device closure for stroke with patent foramen ovale [letter to the editor]. N Engl J Med. 2012;366:2323.
4. Furlan AJ. Device closure for stroke with patent foramen ovale [author reply]. N Engl J Med. 2012;366:2323-2324.
5. Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med. 2012;366:991-999.

Declaraciones:

• El CLOSURE I está patrocinado por NMT Medical.
• Los Dres. Guijarro, Cruz-Gonzalez, Dani y Furlan no declararon conflicto de interés económico alguno.

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